55세 여성이 갈색세포종으로 진단받고 수술 전 알파차단제를 복용 중이다. 약물 복용 1주일 후 혈압은 130/80 mmHg로 조절되나, 맥박이 100회/분으로 빨라졌다. 다음 조치로 가장 적절한 것은?

알파차단제 투여 후 반사성 빈맥이 발생한 경우 베타차단제를 추가할 수 있다. 단, 알파차단 없이 베타차단제를 먼저 투여하면 알파수용체 매개 혈관수축이 남아 고혈압 발작이 발생할 수 있으므로 반드시 알파차단 후에 베타차단제를 추가해야 한다.

핵심 해설 이 문제는 갈색세포종(Pheochromocytoma)의 수술 전 약물 치료 원칙을 묻고 있습니다. 환자는 적절한 알파차단제(Alpha-blocker) 복용으로 혈압이 목표 수치(130/80 mmHg)에 도달했습니다. 그러나 반사성 빈맥(Reflex tachycardia)이 발생하여 맥박이 100회/분으로 상승한 상태입니다. 핵심! 갈색세포종의 약물 치료는 반드시 알파차단제를 먼저 투여한 뒤, 조절되지 않는 빈맥이 있을 때 베타차단제를 추가하는 순서를 지켜야 합니다. 이는 알파 차단 없이 베타 차단만 시행할 경우, 베타-2 수용체 매개 혈관 확장이 억제되고 알파-1 수용체 매개 혈관 수축만 남아 심각한 고혈압 발작(Hypertensive crisis)이 유발될 수 있기 때문입니다. 현재 환자는 알파 차단 상태에서 빈맥만 남았으므로 베타차단제(Beta-blocker)를 추가하는 것이 가장 적절합니다. 감별 포인트! ①번 선택지처럼 알파차단제를 중단하면 안 됩니다. 혈압이 잘 조절되고 있기 때문입니다. ②번 알파차단제 증량은 혈압을 과도하게 떨어뜨릴 수 있고 빈맥 조절에는 한계가 있습니다. ③, ④번은 갈색세포종의 표준 수술 전 처치가 아닙니다.

핵심 알고리즘 갈색세포종 수술 전 혈압 및 맥박 조절 알고리즘
1. 1단계: 알파 차단 (혈압 목표: 130/80 mmHg 미만)
    → Phenoxybenzamine (비선택적) 또는 Doxazosin (선택적 알파-1 차단제)
2. 2단계: 베타 차단 추가 (반사성 빈맥 발생 시) → 맥박 60~80회/분 목표
3. 3단계: 수액 보충 (혈관 확장으로 인한 상대적 저혈량증 교정)
4. 4단계: Tyrosine hydroxylase 억제제 (조절 안 될 시) → Metyrosine

감별 진단 table

상황	조치	주의사항
혈압만 높고 빈맥 없음	알파차단제 증량	선택적 알파-1 차단제는 반사성 빈맥이 적음
혈압 정상, 빈맥만 있음	베타차단제 추가	알파 차단 선행 필수!
알파 차단 전 빈맥	절대 베타차단제 단독 투여 금지	고혈압 발작 위험 (보상 없는 알파 수축)

약물 포인트 Phenoxybenzamine: 비가역적 비선택적 알파 차단제. 반사성 빈맥 흔함.
Doxazosin: 가역적 선택적 알파-1 차단제. 반사성 빈맥이 덜하지만, 완전히 없지는 않음.
베타차단제 선택 시: 비선택적 베타 차단제(Propranolol)보다는 심장 선택적 베타-1 차단제(Atenolol, Metoprolol)가 선호됩니다.

KMLE 족보 암기법 "알파 먼저, 베타는 나중에" - AB 순서 (Alpha-blocker Before Beta-blocker).
알파 차단 안 하고 베타 차단하면? "Alpha 차단 없는 Beta 차단은 Crisis(고혈압 발작) 부른다!"

최신 가이드라인 변화 과거에는 수술 1~2주 전부터 비선택적 알파차단제를 사용하는 것이 표준이었으나, 최신 가이드라인은 선택적 알파-1 차단제로도 충분히 수술 전 혈압 조절이 가능하며 부작용(기립성 저혈압, 반사성 빈맥)이 적어 더 선호되는 경향입니다. 하지만 어떤 약제를 쓰든, 반사성 빈맥이 발생하면 베타차단제를 추가하는 원칙은 변하지 않습니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 55세 여성, 2주 전 간헐적 두통, 발한, 심계항진으로 내원. 24시간 소변 메타네프린(Metanephrine) 상승 및 복부 CT에서 좌측 부신 종괴 발견되어 갈색세포종 진단. 수술 전 Phenoxybenzamine 10mg 하루 2회 복용 시작. 복용 1주일 후 혈압 130/80 mmHg, 심박수 100회/분. 환자는 "가슴이 두근거린다"고 호소함. 진단적 접근: 혈압은 목표치에 도달했으므로 약물 순응도와 용량은 적절함. 빈맥은 Phenoxybenzamine의 알파-2 차단 효과로 인한 노르에피네프린 분비 증가 및 반사성 교감신경 활성화 때문일 가능성이 높음. 심전도(ECG) 확인하여 빈맥의 종류(동성 빈맥 vs. 부정맥) 확인. 치료 계획: 심장 선택적 베타-1 차단제 (예: Metoprolol 25mg 하루 2회)를 추가하여 심박수를 60~80회/분으로 조절. 혈압이 과도하게 떨어지지 않도록 모니터링하면서 용량 적정. 주의사항: 베타차단제 추가 후 기립성 저혈압이 악화될 수 있으므로 천천히 일어나도록 환자 교육. 절대 알파차단제를 중단하거나 감량하지 말 것. 알파 차단이 불충분한 상태에서 베타차단제만 투여하면 심각한 고혈압 위기가 올 수 있음.

레지던트 선배의 팁 "국시에서 갈색세포종 수술 전 처치 문제는 거의 매년 나와요. 핵심은 딱 하나, '알파 차단 선행'입니다. 빈맥이 생겼다고 알파를 줄이거나 끊는 순간 오답이에요. 무조건 '알파 유지하면서 베타 추가'로 가세요. 수술 중에도 갑작스런 카테콜아민 분비가 있을 수 있으니 충분한 용량의 알파 차단이 필수입니다."