50세 여성이 갈색세포종으로 진단되어 복강경 부신절제술을 계획하고 있다. 수술 전 투여할 약물로 가장 적절한 것은?

갈색세포종 수술 전에는 비가역적 알파차단제인 페녹시벤자민을 투여하여 카테콜아민에 의한 혈관수축을 차단하고 혈압을 안정화시킨다. 베타차단제는 알파차단제 투여 후 반사성 빈맥이 있을 때 추가하며, 알파차단 없이 베타차단제만 투여하면 고혈압 발작을 유발할 수 있다.

핵심 해설 이 환자는 갈색세포종(Pheochromocytoma)으로 진단받고 복강경 부신절제술(Laparoscopic adrenalectomy)을 계획 중입니다. 갈색세포종 수술 전 약물 요법의 핵심은 종양에서 분비되는 과도한 카테콜아민(Catecholamine)으로 인한 혈역학적 불안정성을 예방하는 것입니다.

핵심! 수술 전 가장 먼저 시작해야 하는 약물은 알파 차단제(Alpha-blocker)입니다. 특히, 비가역적 알파-1 차단제인 페녹시벤자민(Phenoxybenzamine)이 1차 약제로 권장됩니다. 이는 카테콜아민에 의한 급격한 혈관 수축을 효과적으로 차단하여 혈압을 안정시키고, 수술 중 고혈압 발작(Hypertensive crisis)을 예방하기 때문입니다. 용량은 입원 후 충분한 시간을 두고 서서히 증량하며, 목표는 정상 혈압 유지 및 경미한 기립성 저혈압(Orthostatic hypotension)의 발생입니다. 베타 차단제는 반드시 충분한 알파 차단이 선행된 후 반사성 빈맥(Reflex tachycardia)이나 부정맥이 발생할 경우에만 추가적으로 투여합니다.

감별 포인트! ①번 히드로클로로티아지드(Hydrochlorothiazide): 이뇨제는 갈색세포종의 근본적인 병태생리인 과도한 카테콜아민 분비를 차단하지 못하며, 오히려 탈수로 인해 혈압 변동성을 악화시킬 수 있어 단독으로 사용하지 않습니다. ②번 아테놀롤(Atenolol) 및 ③번 프로프라놀롤(Propranolol): 베타 차단제를 알파 차단 없이 먼저 투여하면 알파 수용체에 의한 혈관 수축 효과가 길항되지 않아 역설적 고혈압 발작(Paradoxical hypertension)과 심부전을 유발할 수 있어 절대 금기입니다. ⑤번 에날라프릴(Enalapril): ACE 억제제는 레닌-안지오텐신계를 차단하지만, 갈색세포종에서 주된 문제인 카테콜아민 자체의 작용을 직접적으로 차단하는 데는 효과가 떨어져 1차 약제로 사용되지 않습니다. 핵심 알고리즘 갈색세포종 수술 전 처치 (Preoperative Management)
1. 1단계: 알파 차단 (Alpha Blockade) → 페녹시벤자민(Phenoxybenzamine) (비가역적) 또는 선택적 알파-1 차단제 (Doxazosin 등) 투여 (수술 10-14일 전부터)
2. 2단계: 베타 차단 (Beta Blockade) → 알파 차단 후에도 빈맥(HR > 100-110/min)이 지속되면 프로프라놀롤(Propranolol) 등 추가 투여 (알파 차단 전 사용 금지!)
3. 보조 요법 → 고용량 알파 차단에도 혈압 조절이 안 될 때 칼슘 채널 차단제(CCB)나 메티로신(Metyrosine, 카테콜아민 합성 억제제) 고려 감별 진단 table

약물 계열	대표 약물	갈색세포종에서의 역할 및 주의점
비가역적 알파 차단제	페녹시벤자민	1차 약제. 수술 전 혈압 안정화의 핵심. 비경쟁적 차단으로 효과 강력
선택적 알파-1 차단제	독사조신(Doxazosin)	대체 약제. 반감기가 길고 반사성 빈맥이 적어 편리하나, 수술 중 고혈압 발작 예방 효과가 다소 낮을 수 있음
베타 차단제	프로프라놀롤, 아테놀롤	2차 약제. 반드시 알파 차단 완료 후 반사성 빈맥 조절 목적으로만 사용. 단독 사용 금기!
이뇨제	히드로클로로티아지드	사용하지 않음. 혈압 변동성 악화 가능

약물 포인트 페녹시벤자민(Phenoxybenzamine)
- 기전: 비선택적, 비가역적 알파-1/2 수용체 차단. 카테콜아민 농도가 급격히 변해도 혈관 확장 효과 유지
- 부작용: 기립성 저혈압(Orthostatic hypotension), 반사성 빈맥, 코막힘(Nasal congestion)
- 용량: 보통 10mg bid로 시작하여 2-3일 간격으로 증량 (최대 100mg/day), 목표는 혈압 정상화 및 증상 소실
KMLE 족보 암기법 "갈색(세포종)이면 반드시 알파(차단제)부터!"
수술 전 처치 순서를 'ABC' 순서에 빗대어 암기합니다.
Alpha Blockade Before Beta Blockade → ABB!
(알파 차단이 베타 차단보다 선행되어야 한다는 뜻입니다.) 최신 가이드라인 변화 과거에는 페녹시벤자민이 유일한 표준 요법이었으나, 최근에는 반감기가 길고 기립성 저혈압 부담이 적은 선택적 알파-1 차단제(독사조신 등)를 먼저 사용하는 센터도 늘고 있습니다. 하지만 KMLE 시험에서는 여전히 수술 전 고혈압 발작 예방의 가장 확실한 약물로 페녹시벤자민을 최우선 정답으로 간주하는 경향이 강합니다. '가장 적절한' 약물을 묻는다면 페녹시벤자민을 선택해야 합니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation)
50세 여성, 우연히 발견된 좌측 부신 종괴(4.5cm)에 대한 검사 중 소변 메타네프린(Metanephrine) 및 노르메타네프린(Normetanephrine)이 정상 상한치의 4배 이상 상승하여 갈색세포종 진단. 복강경 부신절제술 계획.

진단적 접근 (Diagnostic Work-up)
1. 생화학적 진단: 혈장 유리 메타네프린(Plasma free metanephrines) 또는 24시간 소변 총 메타네프린(24-hour urinary fractionated metanephrines) 측정 (민감도 가장 높음).
2. 해부학적 위치 확인: 복부 CT (또는 MRI). 필요시 MIBG 스캔(I-123 MIBG scintigraphy)으로 전이 여부 확인.

치료 계획 (Management Plan)
1. 약물 요법 시작: 수술 최소 10-14일 전부터 페녹시벤자민 경구 투여 시작 (10mg bid). 혈압과 증상(두통, 심계항진, 발한)을 모니터링하며 서서히 증량.
2. 식이: 고염분 식이(High-sodium diet)를 권장하여 알파 차단제에 의한 혈관 확장 및 기립성 저혈압에 대응.
3. 빈맥 조절: 충분한 알파 차단(기립성 저혈압 발생 확인) 후에도 안정 시 심박수가 100회/분 이상 지속되면 베타 차단제(예: 프로프라놀롤)를 소량 추가.
4. 수술: 복강경 부신절제술 시행. 수술 중 마취과와 긴밀히 협력하여 혈압 변동에 대비.

주의사항 (Contraindications & Warning)
- 알파 차단 없는 베타 차단제 단독 투여는 절대 금기: 고혈압 발작 유발.
- 수술 전 탈수를 피하고 적절한 수액 공급 유지.
- 페녹시벤자민은 비가역적 차단제이므로, 수술 후 저혈압이 지속될 경우 수액 및 승압제(직접 작용형, 예: 노르에피네프린) 투여 필요. 간접 작용형 승압제는 효과가 떨어질 수 있음.

레지던트 선배의 팁 "이 문제에서 '아테놀롤'이나 '프로프라놀롤' 같은 베타 차단제가 보이면 바로 경계해야 합니다. 갈색세포종에서 베타 차단제는 조연일 뿐 주연이 될 수 없어요. 시험에서 '가장 적절한' 혹은 '1차 약제'를 묻는 순간, 무조건 알파 차단제를 먼저 떠올리고 그중에서도 비가역적 차단제인 페녹시벤자민을 골라야 합니다. 알파 차단 없이 베타 차단제를 투여하면 오히려 혈압이 확 오른다는 병태생리만 이해하면 절대 틀리지 않는 문제입니다."