28세 여성이 최근 두 달간 긴장감, 손떨림, 체중 감소를 주소로 내원하였다. 혈압 142/86 mmHg, 맥박 104회/분, 호흡 22회/분, 체온 37.1°C이다. 갑상샘은 미만성으로 커져 있으며 압통은 없다. 검사 결과는 다음과 같다. 진단은?

부갑상샘기능항진증(고칼슘혈증, PTH 상승)과 프로락틴 분비 뇌하수체 선종(프로락틴 상승)이 동시에 나타나는 것은 MEN 1의 전형적인 조합이다. 그레이브스병은 MEN 1의 일부로 발생할 수 있으나, MEN 1의 핵심 구성 요소는 부갑상샘, 뇌하수체, 췌장 종양이다. 자가면역다선증후군은 부신기능저하증 등이 동반된다.

핵심 해설 이 환자는 그레이브스병(Graves' disease)의 임상상(미만성 갑상샘종대, 손떨림, 체중 감소, 빈맥)과 검사 소견(TSH 억제, Free T4 상승)을 보이며, 동시에 원발성 부갑상샘기능항진증(Primary hyperparathyroidism)(고칼슘혈증, PTH 상승) 및 프로락틴분비 뇌하수체 선종(Prolactinoma)(프로락틴 상승) 소견을 보입니다.

핵심! 이처럼 부갑상샘, 뇌하수체, 췌장(십이지장)에 종양이 다발적으로 발생하는 질환은 제1형 다발내분비종양(Multiple Endocrine Neoplasia type 1, MEN1)입니다. MEN1의 가장 흔한 구성 요소는 부갑상샘기능항진증이며, 그 외 프로락틴분비 선종 등의 뇌하수체 종양, 가스트린종 등의 췌장 내분비 종양이 특징입니다. 그레이브스병은 갑상샘 자극 호르몬 수용체 항체(TSH receptor antibody)에 의한 자가면역 질환으로 MEN1의 구성 요소는 아니나, 이 증례에서는 MEN1에 그레이브스병이 우연히 혹은 드물게 동반된 경우로 판단할 수 있습니다. 중요한 것은 부갑상샘 + 뇌하수체 종양의 조합이 MEN1을 강력히 시사한다는 점입니다.

감별 포인트!
②번 그레이브스병과 원발성부갑상샘기능항진증의 우연한 동반: 프로락틴분비 뇌하수체 종양을 설명하지 못하므로 오답입니다. 두 개 이상의 특징적 내분비 종양이 동반되면 증후군적 접근을 먼저 고려해야 합니다.
⑤번 제2A형 다발내분비종양(MEN2A): MEN2A는 갑상샘 수질암(Medullary thyroid carcinoma), 갈색세포종(Pheochromocytoma), 부갑상샘기능항진증이 특징입니다. 프로락틴분비 뇌하수체 종양은 MEN2A의 구성 요소가 아닙니다.
①번 제2B형 다발내분비종양(MEN2B): MEN2B는 갑상샘 수질암, 갈색세포종, 점막 신경종(Mucosal neuroma), 마르판체형이 특징이며 부갑상샘기능항진증은 드뭅니다.
③번 자가면역다선증후군 제2형: 애디슨병(부신기능저하증), 자가면역 갑상샘 질환, 제1형 당뇨병 등 자가면역 질환의 조합으로 발생하며, PTH 상승을 동반한 원발성 부갑상샘기능항진증이나 프로락틴종은 주된 소견이 아닙니다. 핵심 알고리즘 다발성 내분비 종양이 의심될 때의 접근법:
1. 가족력 확인 (MEN은 상염색체 우성 유전).
2. 어떤 종양 조합인지 파악.
→ 부갑상샘 + 뇌하수체 + 췌장 → MEN1 의심 및 MEN1 유전자 검사.
→ 갑상샘 수질암 + 갈색세포종 + 부갑상샘 → MEN2A 의심 및 RET 유전자 검사.
→ 갑상샘 수질암 + 갈색세포종 + 점막 신경종 → MEN2B 의심. 감별 진단 table

질환	주요 구성 종양/질환	관련 유전자
MEN1	부갑상샘기능항진증, 뇌하수체 종양(주로 프로락틴종), 췌장 십이지장 신경내분비 종양(가스트린종, 인슐린종 등)	MEN1 (종양 억제 유전자)
MEN2A	갑상샘 수질암, 갈색세포종, 부갑상샘기능항진증	RET 원종양 유전자 (활성화 돌연변이)
MEN2B	갑상샘 수질암, 갈색세포종, 점막 신경종, 마르판체형 (부갑상샘 질환은 드뭄)	RET 원종양 유전자 (활성화 돌연변이)

KMLE 족보 암기법 MEN1 파이팅! 파갑(부갑상샘), 이(뇌하수체, Pituitary), 팅장(췌장).
MEN2A 파!갈!부! 파(부갑상샘), 갈(갈색세포종), 부(부갑상샘). (2B는 혀에 신경종! 맛집 혀!)

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 35세 남성이 반복적인 위궤양과 설사로 내원하였습니다. 최근 신장 결석으로 체외충격파쇄석술(ESWL)을 받은 과거력이 있습니다. 혈액 검사에서 고칼슘혈증과 PTH 상승이 확인되었고, 복부 CT에서 췌장에 조영 증강되는 종괴가 발견되었습니다. 혈청 가스트린(Gastrin) 수치는 정상 상한치의 10배 이상입니다.
진단적 접근: 부갑상샘기능항진증 + 췌장 종괴 + 고가스트린혈증은 MEN1의 전형적인 모습입니다. 췌장 종괴는 가스트린종(Gastrinoma)일 가능성이 높고, 이로 인한 위산 과다 분비가 난치성 소화성 궤양(졸링거-엘리슨 증후군, Zollinger-Ellison syndrome)과 설사의 원인입니다. MEN1 유전자 검사가 필요합니다.
치료 계획: 부갑상샘기능항진증에 대해 부갑상샘 절제술을 우선적으로 고려하고, 가스트린종은 국소화에 성공하면 수술적 절제를 시행합니다. 위산 과다 증상은 고용량 양성자 펌프 억제제(PPI)로 조절합니다.
주의사항: MEN1 환자의 일차 친족은 모두 유전 상담 및 검진 대상입니다. MEN2B에서 보이는 점막 신경종은 혀, 입술, 눈꺼풀 결막 등에 발생하므로 신체 검진 시 구강 점막을 반드시 확인해야 합니다. 레지던트 선배의 팁 "이 문제는 답이 두 개 같아 보이지만, '가장 적절한' 것을 고르라고 할 때는 구성 종양의 조합을 꼼꼼히 따져야 해요. 프로락틴종이 보이면 무조건 MEN1을 떠올리세요. MEN2A에서는 프로락틴종이 거의 나타나지 않는다는 점이 중요한 감별 포인트입니다!"