28세 남성이 2주 전부터 시작된 무통성의 음경 궤양을 주소로 내원하였다. 궤양은 단단하고 경계가 명확하며 바닥이 깨끗하다. 양쪽 서혜부에 단단하고 통증 없는 림프절이 만져진다. 가장 적절한 검사는?

1기 매독의 특징적인 경성하감이 의심되는 상황에서는 궤양 부위 삼출액으로 암시야 현미경 검사를 시행하여 Treponema pallidum을 직접 확인하는 것이 가장 신속하고 확실한 진단 방법이다. 혈청 검사는 1기 매독 초기에는 음성일 수 있다.

핵심 해설 이 환자는 무통성의 단단한 음경 궤양과 양측 서혜부의 무통성 림프절 종대를 보여 1기 매독(Primary Syphilis)의 특징적인 경성하감(Chancre)이 강력히 의심됩니다.

정답 근거: 1기 매독에서 가장 신속하고 확실한 진단법은 암시야 현미경 검사(Dark-field microscopy)입니다. 이는 궤양 부위의 삼출액을 채취하여 원인균인 트레포네마 팔리둠(Treponema pallidum)을 직접 눈으로 확인하는 방법입니다. 병변이 있는 1기, 2기 매독에서 진단적 가치가 매우 높습니다.

오답 분석:
감별 포인트! ③번 혈청 FTA-ABS IgG와 ⑤번 혈청 VDRL 정량 검사는 혈청학적 검사입니다. 핵심! 1기 매독 초기(궤양 발생 1~2주 이내)에는 혈청 검사가 위음성(음성으로 나올 수 있음)일 수 있기 때문에, 궤양이 있을 때는 직접 균을 확인하는 것이 우선입니다.
②번 림프절 생검은 침습적인 검사로, 전형적인 경성하감 소견이 있을 때 1차적으로 시행하지 않습니다.
④번 소변 PCR 검사는 매독 진단에 일반적으로 사용되지 않습니다. 핵심 알고리즘

매독 병기	특징	주 진단법
1기 매독	경성하감(무통성 궤양) + 국소 무통성 림프절 종대	암시야 현미경 검사 (직접 검출)
2기 매독	전신 발진(특히 손바닥, 발바닥), 편평 콘딜로마	혈청 검사 (VDRL/RPR 정량, FTA-ABS)
잠복 매독	증상 없음, 혈청 검사 양성	혈청 검사
3기 매독	고무종(Gumma), 심혈관계/신경계 침범	혈청 검사 + 임상 양상

감별 진단 table

구분	1기 매독 (경성하감)	연성하감 (Chancroid)	성기 헤르페스
원인균	Treponema pallidum	Haemophilus ducreyi	HSV-2 (주로)
궤양 특징	단단함, 경계 명확, 바닥 깨끗, 무통성	부드러움, 경계 불규칙, 화농성, 심한 통증	다발성 소수포/미란, 통증/작열감
림프절	무통성, 딱딱함 (가로막이 bubo 아님)	통증성, 화농 가능 (가로막이 bubo)	압통 있는 서혜부 림프절 종대

약물 포인트 핵심! 매독의 1차 치료제는 Penicillin G 벤자틴(Benzathine penicillin G) 단회 근육 주사입니다. 신경매독이 아닌 이상, 1기/2기/초기 잠복 매독 모두 벤자틴 페니실린 1회 요법으로 충분합니다. KMLE 족보 암기법 1기 매독 '직진'(직접 진단): 1기 매독은 균이 병변에 많으니 '직접' 암시야 현미경으로 찾자! 혈청 검사는 균을 간접적으로 찾는 방법이라 초기에는 놓칠 수 있다는 점을 기억하세요. 최신 가이드라인 변화 과거에는 VDRL/RPR 같은 비트레포네마 검사만 강조되었으나, 현재는 위양성/위음성 문제로 인해 트레포네마 검사(FTA-ABS, TPHA/TPPA)를 병합하는 역순 알고리즘(Reverse algorithm)도 널리 사용됩니다. 하지만 궤양 병변이 존재할 경우, 암시야 현미경 검사가 여전히 가장 빠르고 정확한 Gold standard라는 점은 변함이 없습니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 28세 남성, 2주 전부터 시작된 무통성의 음경 궤양. 궤양은 단단하고 경계가 명확하며 바닥이 깨끗함. 양측 서혜부에서 단단하고 통증 없는 림프절 촉지. 최근 3개월 내 새로운 성적 파트너와의 콘돔 없는 성관계 있었음.

진단적 접근:
1. 최우선 검사: 궤양 부위 삼출액 암시야 현미경 검사. (균 검출 시 즉시 진단 가능)
2. 혈청 검사: 비트레포네마 검사(VDRL/RPR) 및 트레포네마 검사(FTA-ABS). 초기에는 VDRL 음성이 나올 수 있으므로, 음성이더라도 매독을 배제할 수 없으며 2~4주 후 재검 필요.
3. 기타 선별 검사: HIV, B형/C형 간염 등 동반 성매개 감염병 검사 필수.

치료 계획:
1. 벤자틴 페니실린 G(Benzathine Penicillin G) 240만 단위 근육 주사(단회 요법).
2. 파트너 추적 및 치료: 지난 90일 이내 성적 파트너 모두 검사 및 경험적 치료 고려.
3. 추적 관찰: 치료 후 6개월, 12개월 시점에 VDRL 역가가 4배 이상 감소하는지 확인.

주의사항:
- 야리쉬-헤르크스하이머 반응(Jarisch-Herxheimer reaction): 페니실린 치료 시작 후 24시간 이내 발열, 두통, 근육통 등이 나타날 수 있음. 이는 균이 빠르게 파괴되면서 생기는 일시적 반응으로, 해열제 투여로 조절하며 치료를 중단해서는 안 됨.
- 페니실린 알레르기가 있는 경우, 탈감작 요법을 시행하거나 독시사이클린(Doxycycline)으로 대체할 수 있으나, 임신부에게는 금기이므로 반드시 탈감작 후 페니실린을 투여해야 함. 레지던트 선배의 팁 "시험 문제에서 '무통성 궤양 + 무통성 림프절 종대'를 보는 순간, 무조건 1기 매독을 떠올리세요! 경성하감이 있을 때 혈청 검사 먼저 보내는 실수하지 말고, 암시야 현미경으로 직접 균부터 확인하는 게 국시에서 정답입니다. 혹시라도 혈청 검사가 음성이라면 '창 기간(window period)' 때문이니 반드시 재검을 권유해야 해요."