26세 여성이 2주 전부터 발생한 양측 다리의 압통성 결절을 주소로 피부과에 내원하였다. 4주 전 고양이에게 오른쪽 종아리를 긁힌 후 상처가 치유되었고, 이후 오른쪽 사타구니 림프절이 커졌다가 작아졌다. 최근 양측 정강이에 붉은색의 압통성 피하 결절이 여러 개 발생하였다. 활력징후는 정상이며, 오른쪽 사타구니에 1.5 cm 크기의 무통성 림프절이 촉진된다. 피부 병변은 결절성 홍반 양상이다. 검사 결과는 다음과 같다. 진단은?
혈액: 백혈구 7,200/mm³, 혈색소 13.5 g/dL, 혈소판 240,000/mm³
적혈구침강속도 52 mm/hr, C반응단백질 24 mg/L (참고치, <10)
생화학: AST 28 IU/L, ALT 30 IU/L
혈청학: 항바르토넬라 헨셀레 IgG 항체 양성 (1:640)
흉부 X선: 정상 소견, 투베르쿨린 피부반응검사: 5 mm 경결
1베체트병에 의한 결절성 홍반
2연쇄상구균 감염 후 결절성 홍반
3결절성 홍반을 동반한 묘소병✓ 정답
4사르코이드증에 의한 결절성 홍반
5결핵에 의한 결절성 홍반
해설
고양이 접촉력, 국소 림프절 종대의 선행, 바르토넬라 항체 양성, 결절성 홍반의 발생은 묘소병의 드문 피부 발현이다. 결핵 반응검사 음성, 흉부 X선 정상으로 결핵이나 사르코이드증 가능성은 낮다. 연쇄상구균 감염의 증거도 없다.
핵심 해설
이 환자는 고양이에게 긁힌 병력과 이후 발생한 국소 림프절 종대, 그리고 결절성 홍반(Erythema Nodosum)을 주소로 내원했습니다. 핵심 단서는 고양이 접촉력과 Pathognomonic! 국소 림프절 병변의 선행입니다.
묘소병(Cat Scratch Disease)은 바르토넬라 헨셀래(Bartonella henselae) 균에 의해 발생합니다. 전형적으로 원발 병소(긁힌 상처) 후 1~3주 뒤에 해당 부위의 림프절이 붓는 것이 특징입니다. 이 환자처럼 드물게 결절성 홍반이 동반될 수 있으며, 이는 감염에 대한 과민 반응의 일종입니다. 바르토넬라 항체 양성 소견은 진단을 확정합니다.
감별 포인트! ①번 베체트병은 구강 및 생식기 궤양, 눈 병변이 주 특징이며 단순 결절성 홍반만으로 진단하지 않습니다. ②번 연쇄상구균 감염은 인두염 등 선행 증상이 뚜렷하고, ④번 사르코이드증과 ⑤번 결핵은 흉부 X선 이상, 특이 검사(ACE, IGRA) 양성 소견을 동반하는 경우가 많아, 정상 소견인 이 환자에게서 가능성이 매우 낮습니다.
핵심 알고리즘고양이 접촉력 → 국소 림프절 종대 → 바르토넬라 혈청 검사 → 묘소병 진단
※ 결절성 홍반은 다양한 감염 및 염증 질환에서 나타날 수 있으므로, 반드시 원인 질환 감별이 필요합니다.
감별 진단 table
질환
핵심 특징
검사 소견
묘소병 (정답)
고양이 접촉, 국소 림프절 종대, 결절성 홍반
바르토넬라 항체 양성
연쇄상구균 감염
인두염, 편도선염 선행
ASO 상승, 인후 배양 양성
사르코이드증
양측 폐문 림프절 종대, 호흡기 증상
ACE 상승, 흉부 X선 이상
결핵
야간 발한, 체중 감소, 호흡기 증상
IGRA 양성, 흉부 X선 이상
베체트병
구강/생식기 궤양, 포도막염
Pathergy test 양성
KMLE 족보 암기법
고양이에게 긁히고, 림프절이 붓고, 다리에 붉은 결절이 생기면? "고양이 발톱에서 시작된 바르토넬라의 여행!" 으로 외우세요. 원인 불명의 결절성 홍반에서는 반드시 감염성 원인(특히 연쇄상구균, 결핵, 바르토넬라)을 감별해야 합니다.
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 젊은 여성, 4주 전 고양이에게 우측 종아리 긁힘 → 우측 사타구니 림프절 종대(자연 소실됨) → 2주 전부터 양측 정강이에 압통성 결절(결절성 홍반) 발생. 활력징후 정상, ESR/CRP 상승, 바르토넬라 항체 양성.
진단적 접근: 결절성 홍반의 원인 감별이 핵심입니다. 병력 청취(고양이 접촉, 약물 복용, 감염 증상)와 기본 검사(흉부 X선, 결핵 반응 검사, 연쇄상구균 검사)를 시행합니다. 이 환자는 고양이 접촉 병력이 명확하므로 바르토넬라 항체 검사가 진단적 가치가 높습니다.
치료 계획: 대부분의 묘소병은 면역 기능이 정상인 환자에서 자연 치유됩니다. 중증이거나 파종성 감염인 경우에만 아지트로마이신(Azithromycin) 등의 항생제를 사용합니다. 결절성 홍반 자체는 통증 조절을 위해 NSAIDs나 휴식을 취하며, 대증 치료로 충분합니다.
주의사항: 면역 저하 환자(HIV 등)에서는 바르토넬라 감염이 간비장형, 전신형으로 심각하게 진행할 수 있으므로 반드시 적극적인 치료가 필요합니다. 결절성 홍반에 대해 불필요한 전신 스테로이드 사용은 감염을 악화시킬 수 있어 주의해야 합니다.
레지던트 선배의 팁
"결절성 홍반은 피부과에서 흔히 보지만, 피부 발진 그 자체가 아니라 그 밑에 숨은 원인 질환을 찾는 것이 의사의 역할입니다. 'EN(everything nothing)'이라는 말처럼, 가장 흔한 감염(연쇄상구균)부터 약물, 전신 질환까지 폭넓게 감별하는 습관을 들이세요. 이 환자처럼 고양이 키우는 젊은 여성에게선 묘소병을 반드시 떠올려야 합니다."
결절성 홍반 (Erythema Nodosum) — 피하 지방층의 염증(지방층염)으로 인해 주로 정강이 앞쪽에 발생하는 압통성의 붉은 결절입니다. 감염, 약물, 전신 질환 등 다양한 원인에 의해 유발됩니다.
묘소병 (Cat Scratch Disease) — 바르토넬라 헨셀래균에 의해 발생하는 인수공통감염병입니다. 고양이에게 긁히거나 물린 후 원발 병소와 국소 림프절 종대가 특징입니다.
바르토넬라 헨셀래 (Bartonella henselae) — 그람 음성 세균으로, 묘소병의 주요 원인균입니다. 고양이 벼룩에 의해 고양이 사이에 전파되며, 사람에게는 고양이의 발톱이나 타액을 통해 감염됩니다.