65세 남성이 3일 전부터 오한과 함께 39.2°C의 발열, 왼쪽 옆구리 통증이 발생하여 응급실에 왔다. 혈압 110/70 mmHg, 맥박 102회/분, 호흡 20회/분, 체온 39.0°C이다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 적절한 예방접종은?

급성 신우신염의 가장 흔한 원인균은 대장균 등 장내세균이며, 요로감염의 위험인자가 있는 고령 환자에서 중증 감염 예방을 위해 폐렴구균 백신 접종이 권장된다. 특히 발열과 오한을 동반한 신장 감염 환자는 패혈증 위험이 높아 폐렴구균 등 세균 감염 예방이 중요하다.

핵심 해설 이 문제는 급성 신우신염(Acute pyelonephritis) 환자의 예방접종에 관한 문제입니다. 환자는 고열, 오한, 옆구리 통증(CVA tenderness)의 전형적인 증상과 백혈구 증가 소견을 보여 급성 신우신염이 강력히 의심됩니다.

핵심 포인트는 "가장 적절한 예방접종"을 묻는 것입니다. 65세 성인에게 국가필수예방접종으로 강력히 권고되는 백신은 폐렴구균 백신(Pneumococcal vaccine)입니다. 급성 신우신염 자체에 대한 예방접종이 아니라, 이 연령대에서 가장 우선적으로 접종해야 하는 백신이 무엇인지 묻는 문제입니다.

감별 포인트! ① 대상포진 백신은 50세 이상에서 권장되지만, 65세에서 폐렴구균 백신이 사망률 감소 측면에서 더 높은 우선순위를 가집니다. ② Td/Tdap은 매 10년마다 추가 접종하지만 급성 감염 상황에서 최우선은 아닙니다. ⑤ 인플루엔자 백신은 매년 접종해야 하지만, 이 환자처럼 아직 접종력이 없다면 폐렴구균 백신을 먼저 챙기는 것이 원칙입니다. 핵심 알고리즘 65세 이상 성인 예방접종 우선순위
1. 폐렴구균 백신: 65세 이상 모든 성인에서 1회 접종 원칙 (PCV15 또는 PPSV23 단독, 혹은 병용). 가장 강력한 권고 등급.
2. 인플루엔자 백신: 매년 1회 접종 (불활성화 백신).
3. 대상포진 백신: 50세 이상에서 2회 접종 (재조합 백신 우선).
4. Tdap/Td: 10년마다 추가 접종.

이 환자는 65세이며 과거 접종력이 언급되지 않았으므로, 미접종 상태를 가정하고 가장 시급한 백신부터 접종합니다. 감별 진단 table

백신 종류	주요 적응증	65세 권고 순위
폐렴구균	65세 이상, 만성질환자	1순위 (필수)
인플루엔자	생후 6개월 이상 모든 연령	2순위 (매년)
대상포진	50세 이상 성인	3순위
Tdap/Td	모든 성인 (10년마다)	4순위 (유지)

약물 포인트 폐렴구균 백신 종류와 접종 스케줄
- PPSV23 (23가 다당류 백신): T세포 비의존적 면역. 65세 이상 1회 접종.
- PCV13 (13가 단백결합 백신) / PCV15, PCV20: T세포 의존적 면역으로 면역원성 우수. 최근 가이드라인에서 단백결합 백신 우선 권고.
- 최신 권고: 65세 이상에서 PCV15 접종 후 1년 뒤 PPSV23 추가, 또는 PCV20 단독 접종 가능. KMLE 족보 암기법 "65세 폐렴, 매년 독감, 10년 파상풍"
65세 생일 선물은 폐렴구균 백신! 이 나이가 되면 면역 노화로 폐렴구균에 의한 침습성 감염(균혈증, 수막염) 위험이 급증하므로 가장 먼저 챙깁니다. 인플루엔자는 매년 가을에 추가로 접종하는 것이고, 파상풍은 10년 주기로 평생 유지합니다. 최신 가이드라인 변화 2022년 이후 대한감염학회 및 미국 ACIP 가이드라인은 65세 이상에서 PCV15 (혹은 PCV20) 단백결합 백신을 우선 접종하도록 변경하였습니다. 과거에는 PPSV23 단독 접종이 표준이었으나, 면역원성과 지속성이 더 우수한 단백결합 백신으로 패러다임이 전환되었습니다. KMLE에서는 아직 "65세 이상 = 폐렴구균 백신"이라는 큰 틀에서 출제되지만, 세부 종류까지 물을 가능성이 있으니 주의하세요.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation)
65세 남성이 3일 전부터 오한, 고열(39.2°C), 왼쪽 옆구리 통증으로 응급실에 내원하였습니다. 활력징후는 발열과 빈맥을 보이며, 검사상 백혈구 증가(16,500/mm³)와 CRP 상승(128 mg/L)이 확인되어 급성 신우신염에 합당한 소견입니다.

진단적 접근 (Diagnostic Work-up)
급성 신우신염 진단 자체는 임상 증상과 소변 검사(농뇨, 아질산염 양성)로 가능하지만, 65세 남성에서 발생한 발열성 요로감염은 복잡성 요로감염(Complicated UTI) 가능성을 염두에 두고 복부 CT 촬영을 고려합니다. 또한 혈액 배양 검사를 통해 균혈증 동반 여부를 확인해야 합니다.

치료 계획 (Management Plan)
입원 후 경험적 항생제(3세대 세팔로스포린 또는 퀴놀론계)를 즉시 시작합니다. 해열제와 충분한 수액 공급을 병행하며, 48~72시간 후 임상 반응에 따라 항생제를 조정합니다. 퇴원 시 예방접종 계획을 반드시 수립하여 폐렴구균 백신 접종을 시행하거나 일정을 안내합니다.

주의사항 (Contraindications & Warning)
급성 열성 질환의 급성기에는 생백신(대상포진 생백신, MMR 등) 접종을 연기해야 합니다. 불활성화 백신(폐렴구균, 인플루엔자)은 경증 급성 질환에서 접종 가능하지만, 중등도 이상의 급성 질환에서는 회복 후 접종하는 것이 원칙입니다. 이 환자는 현재 고열이 있으므로 해열 후 임상적으로 안정된 시점에 접종합니다. 레지던트 선배의 팁 "이 문제의 함정은 신우신염 때문에 예방접종을 고르는 것이 아니라는 점입니다. 신우신염의 원인균인 대장균(E. coli) 백신은 현재 상용화되지 않았어요. 문제에서 '이 환자에게 가장 적절한 예방접종'을 물었을 때는, 환자의 나이와 기저 상태를 보고 국가예방접종 스케줄상 가장 우선순위가 높은 백신을 찾아야 합니다. 65세라면 무조건 폐렴구균 백신을 먼저 떠올리세요!"