10세 남아가 2주 전부터 쉽게 멍이 들고 코피가 자주 나서 내원하였다. 신체검진에서 양측 하지에 점상 출혈과 다발성 반상출혈이 관찰된다. 간과 비장은 촉지되지 않는다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 적절한 치료는?

혈소판만 단독 감소하고 골수에서 거핵구가 증가한 소견은 면역혈소판감소자색반병의 전형적인 말초 파괴형 패턴이다. 출혈 증상이 있는 중증 혈소판 감소(18,000/mm³)에서 1차 치료는 정맥내 면역글로불린 또는 스테로이드이다. 비장절제술은 만성 난치성 환자에서 고려한다.

핵심 해설 이 환자는 10세 남아로, 2주 전부터 쉽게 멍이 들고 코피가 자주 났으며, 점상 출혈과 다발성 반상출혈을 보입니다. 혈액 검사상 혈소판(Platelet)만 18,000/mm³로 단독 감소되어 있고, 프로트롬빈시간(PT)과 활성화부분트롬보플라스틴시간(aPTT)은 정상입니다. Pathognomonic! 골수 흡인 검사에서 거핵구(Megakaryocyte) 수가 증가한 소견은 말초에서 혈소판이 파괴되고 있음을 의미합니다. 이는 면역혈소판감소증(Immune Thrombocytopenia, ITP)의 전형적인 소견입니다. 출혈 증상이 있는 중증 혈소판 감소증 환아에서 가장 빠르게 혈소판 수치를 올릴 수 있는 1차 치료는 정맥내 면역글로불린(IVIG)입니다. 오답 분석 (Distractor Analysis) 감별 포인트! ①번 수혈과 철분킬레이트 병합요법은 지중해빈혈(Thalassemia) 등 만성 용혈성 빈혈로 인한 철 과잉 상태에서 시행하는 치료입니다. 이 환자는 빈혈이 없고 혈소판만 감소되어 있어 적절하지 않습니다. 감별 포인트! ②번 스테로이드 단독 고용량 충격요법도 ITP의 1차 치료제 중 하나입니다. 하지만 문제의 보기에서 ‘가장 적절한’ 치료를 묻고 있으며, IVIG는 스테로이드보다 더 신속하게 혈소판 수치를 상승시키는 효과가 있어 심한 출혈 경향이 있는 경우 우선적으로 고려됩니다. 감별 포인트! ③번 비장절제술(Splenectomy)은 ITP의 근본적인 치료법 중 하나이지만, 1차 치료(스테로이드, IVIG)에 반응하지 않는 만성/난치성 환자에서 고려하는 2차 치료입니다. 진단 초기에 바로 시행하지 않습니다. 감별 포인트! ④번 항-D 면역글로불린(Anti-D Ig)은 Rh(D) 양성인 ITP 환자에서 사용할 수 있는 치료법이지만, IVIG보다 효과 발현이 느리고 용혈 부작용의 우려가 있어 1차적으로 권고되지 않습니다. 핵심 알고리즘 소아 ITP 진단 → 중증 혈소판 감소(< 20,000~30,000/mm³) + 출혈 증상 → 1차 치료: IVIG 또는 경구 스테로이드 → 반응 없으면 2차 치료: 면역억제제, 비장절제술 고려. 감별 진단 table

질환	혈소판	PT/aPTT	골수 소견
면역혈소판감소증(ITP)	감소	정상	거핵구 수 증가
재생불량성빈혈(Aplastic Anemia)	감소	정상	전반적 저세포성, 거핵구 감소
백혈병(Leukemia)	감소	정상	모세포 증가

약물 포인트 IVIG (Intravenous Immunoglobulin): 비장의 Fc 수용체를 차단하여 항체가 부착된 혈소판의 파괴를 막습니다. 투여 후 24~48시간 내에 혈소판 수치를 빠르게 상승시키므로 심한 출혈이 있을 때 유용합니다. 스테로이드에 금기이거나 반응이 없을 때도 사용합니다. KMLE 족보 암기법 ITP 치료: "스(I)테(IV)로 비켜!" 스테로이드, IVIG (테를 빼고 I를 넣어 암기), 비장절제술. 1차에서 스테로이드와 IVIG 중 출혈 심하면 IVIG 우선! 최신 가이드라인 변화 과거에는 소아 ITP의 두개내 출혈 위험을 우려하여 혈소판 수치에 집중했지만, 최근 가이드라인은 출혈 증상의 중증도를 더 중요하게 평가합니다. 증상이 경미하면 치료 없이 관찰하기도 하지만, 점상 출혈과 반상출혈이 명확하고 혈소판 수치가 20,000/mm³ 미만이면 적극적인 치료를 권고합니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 10세 남아가 내원 2주 전부터 특별한 외상 없이 사지에 멍이 쉽게 들고, 코피가 자주 발생함. 신체 검진에서 양측 하지에 다수의 점상 출혈과 반상출혈이 관찰되었으며, 간이나 비장은 만져지지 않음. 생체 활력징후는 안정적. 진단적 접근 (Diagnostic Work-up): CBC(Complete Blood Count) 검사에서 혈소판만 단독 감소(18,000/mm³)된 소견을 보이면 ITP를 가장 먼저 의심합니다. PT, aPTT 등 응고 검사는 정상이며, 다른 혈구 계열의 이상이 동반되거나 불응성인 경우 골수 검사를 통해 백혈병이나 재생불량성빈혈을 감별합니다. 치료 계획 (Management Plan): 1차 치료로 정맥내 면역글로불린(IVIG) 0.8~1g/kg을 1~2일에 걸쳐 투여하거나, 고용량 스테로이드를 사용합니다. 치료 후 2~7일 내에 혈소판 수치가 상승하는지 추적 관찰합니다. 활동 제한을 통해 외상으로 인한 출혈을 예방하도록 교육합니다. 아스피린 등 혈소판 기능을 저해하는 약물은 반드시 피해야 합니다. 레지던트 선배의 팁 "소아 ITP 문제는 ‘혈소판만 감소 + 골수 거핵구 증가’라는 키워드가 나오면 바로 ITP를 확정 지으세요. 여기서 ‘가장 적절한’ 치료를 묻는 경우, ‘중증 출혈 + 빠른 효과’가 힌트면 IVIG, ‘경구 투여 가능’이면 스테로이드로 암기하면 혼동하지 않습니다. 비장절제술은 거의 1년 이상 지난 만성 난치성 환자에 한정됩니다."