10세 남아가 반복적인 발열과 오른쪽 하악 부위의 통증성 종괴로 내원하였다. 2년 전부터 1년에 2~3회 비슷한 증상이 있었고, 그때마다 항생제 치료로 호전되었다. 신체검진에서 오른쪽 턱밑에 압통을 동반한 3cm 크기의 종괴가 촉지된다. 구강 검사에서 충치는 관찰되지 않는다. 검사 결과는 다음과 같다. 추가로 확인해야 할 가장 중요한 검사는?
혈액: 혈색소 13.1 g/dL, 백혈구 5,400/mm³ (호중구 48%, 림프구 44%), 혈소판 290,000/mm³ C반응단백질 0.8 mg/dL 경부 CT: 오른쪽 턱밑샘 주변에 다발성 림프절 비대, 일부 괴사 소견 동반
1투베르쿨린 피부 반응 검사
2골수 생검
3혈청 젖산탈수소효소 측정
4말초혈액도말 검사
5혈청 면역글로불린 측정✓ 정답
해설
반복적인 발열과 경부 림프절염이 특징인 주기성 발열, 아프타성 구내염, 인두염, 경부 림프절염 증후군이 의심된다. PFAPA 증후군은 소아에서 비교적 흔한 자가염증 질환으로, 발열 주기 사이에는 정상 소견을 보인다. 진단을 위해 면역글로불린(D형) 측정이 필요하며, 발작 시 스테로이드에 극적인 반응을 보인다. CT에서 림프절 괴사가 동반될 수 있다.
핵심 해설
이 환자는 10세 남아로, 2년간 반복적인 발열과 오른쪽 하악 부위의 통증성 종괴(경부 림프절염)를 주소로 내원하였습니다. 항생제 치료에 반응을 보였으나, 이는 세균 감염의 호전이라기보다는 발열 주기의 자연 소실과 맞물렸을 가능성이 높습니다. 검사 결과 백혈구 수치와 C반응단백질(CRP)이 정상이며, 경부 CT에서는 다발성 림프절 비대와 일부 괴사 소견을 보입니다. 발열과 경부 림프절염이 주기적으로 반복되고 발열 간기에는 정상 소견을 보이는 임상 양상은 주기성 발열, 아프타성 구내염, 인두염, 경부 림프절염(PFAPA) 증후군을 강력히 시사합니다. 핵심! PFAPA 증후군은 감별해야 할 중요한 유전성 주기성 발열 증후군으로, 특히 메발론산 키나아제 결핍증(MKD, 과거 고면역글로불린 D 증후군)과의 감별이 필수적입니다. 따라서 추가로 확인해야 할 가장 중요한 검사는 혈청 면역글로불린(IgD) 측정입니다. MKD에서는 발작 시 혈청 IgD가 현저히 상승(>100 IU/mL)하는 특징을 보이기 때문입니다.
감별 포인트!
①번 투베르쿨린 피부 반응 검사: 결핵성 림프절염은 보통 1~2주 이상 지속되는 만성 경과를 보이며, 발열과 함께 식은땀, 체중 감소 등의 전신 증상이 동반됩니다. 주기적으로 호전과 악화를 반복하는 임상 양상과는 거리가 멀고, CT 소견도 비전형적입니다.
②번 골수 생검: 혈액 검사상 백혈구, 혈색소, 혈소판 모두 정상인 3계열 정상 소견으로, 백혈병이나 골수 침범을 의심할 만한 근거가 전혀 없습니다.
③번 혈청 젖산탈수소효소(LDH) 측정: 림프종과 같은 악성 종양에서 상승할 수 있으나, 2년에 걸친 반복적인 경과, 정상 CRP, 항생제 반응 등을 고려할 때 악성 질환의 가능성은 낮습니다. 진단보다는 예후 인자로 유용합니다.
④번 말초혈액도말 검사: 반복적 발열의 원인으로 말라리아와 같은 감염을 의심할 수 있으나, 국내 역학과 2년간의 만성 경과에 부합하지 않으며, 정상 혈액 수치상 용혈이나 기생충 감염의 근거가 부족합니다.
핵심 알고리즘
주기적 발열 + 경부 림프절염(PFAPA 의증)
→ 혈청 IgD 측정 (MKD 감별) 및 발작 시 스테로이드 반응 평가
→ PFAPA 확진 시: 경과 관찰 혹은 편도 절제술 고려
→ MKD 진단 시: 유전 상담 및 항인터류킨-1(IL-1) 치료제 고려
감별 진단 table
특징
PFAPA 증후군
메발론산 키나아제 결핍증(MKD)
발병 연령
주로 5세 미만
1세 미만 영아기
주요 증상
발열, 아프타 구내염, 인두염, 림프절염
발열, 림프절병증, 복통, 관절통, 피부 발진
발작 간격
3~8주 주기로 규칙적
4~6주, 불규칙적
검사 소견
염증 수치 상승, IgD 정상
염증 수치 상승, IgD >100 IU/mL, 메발론산뇨증
치료
스테로이드 1회 투여에 극적 반응
IL-1 억제제 (아나킨라, 카나키누맙)
약물 포인트프레드니솔론(Prednisolone): PFAPA 진단 및 치료에 사용. 발열 시작 직후 1회 투여(1-2mg/kg)로 대부분의 환자에서 수 시간 내 극적인 증상 호전을 보임. 과도한 반복 사용은 발열 주기를 단축시킬 수 있어 주의.
KMLE 족보 암기법
"PFAPA의 P는 Prednisone에 반응한다!" PFAPA는 스테로이드 한 방에 낫는다는 것이 핵심입니다. 그리고 감별을 위해 IgD를 꼭 확인하세요.
최신 가이드라인 변화
과거에는 '고면역글로불린 D 증후군(HIDS)'으로 불렸으나, 이 질환의 근본 원인이 메발론산 대사 경로의 유전자 결함임이 밝혀지면서 현재는 메발론산 키나아제 결핍증(MKD)이라는 용어가 더 정확하게 사용됩니다. PFAPA와 MKD의 감별 진단이 소아 주기성 발열의 핵심입니다.
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 5세 남아가 약 1년 전부터 매달 규칙적으로 3~5일간 지속되는 고열(39~40°C)을 보이며, 이때마다 목의 통증과 함께 양측 경부 림프절이 붓는 증상으로 내원하였습니다. 발열 사이 기간에는 완전히 건강한 상태이며 정상적인 성장 발달을 보입니다. 신체검진에서 발열 시기와 일치하여 경부 림프절 종대와 경미한 아프타성 구내궤양이 관찰됩니다. 검사실 소견으로 백혈구 증가와 CRP 상승이 있으나, 발열 소실 후 모두 정상으로 회복됩니다.
진단적 접근: 1) 전형적인 PFAPA 진단 기준 충족 여부 확인 (5세 미만 발병, 규칙적 발열, 아프타 구내염/인두염/림프절염 중 최소 1개 동반, 발열 간기 무증상, 정상 성장 발달). 2) 발작 시기 혈청 IgD 및 소변 메발론산 검사로 MKD 감별. 3) 확진을 위한 유전자 검사(MVK 유전자)는 임상적으로 강력히 의심될 때 시행.
치료 계획: 1) 프레드니솔론 1~2mg/kg 1회 경구 투여로 발작을 조기에 종료시킵니다. 부모에게 발열 시작 시 즉시 투약하도록 교육합니다. 2) 발작 빈도가 잦고 삶의 질 저하가 심한 경우, 편도 절제술이 장기적 관해를 유도할 수 있습니다. 3) MKD로 진단 시, 소아 류마티스 전문의에게 의뢰하여 항IL-1 제제를 고려합니다.
주의사항: PFAPA에서 항생제는 효과가 없으므로 불필요한 항생제 남용을 피해야 합니다. 스테로이드는 발열 에피소드를 조절할 뿐, 다음 발작을 예방하지는 못하며, 오히려 발열 주기를 단축시킬 수 있어 매번 투약하기보다는 에피소드가 심할 때 선별적 사용을 권장합니다.
레지던트 선배의 팁
"소아에서 주기적 발열과 경부 림프절염을 보면 무조건 PFAPA를 가장 먼저 떠올리세요. 시험에서는 여기에 '정상 성장 발달'이라는 문구를 꼭 줍니다. 그리고 PFAPA를 진단하기 전에 반드시 MKD를 감별하라는 의미로 혈청 IgD 검사가 중요한 보기로 자주 등장하니, 이 연결고리를 절대 놓치지 마세요!"