2세 남아가 갑작스러운 창백과 함께 검붉은 소변을 보여 응급실에 내원하였다. 하루 전부터 열이 나고 기침이 있어 해열제를 복용하였으며, 콩을 먹은 적은 없다. 출생 시 신생아 황달로 광선치료를 받은 과거력이 있다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 의심되는 진단은?

G6PD 결핍증은 산화 스트레스(감염, 해열제 등 특정 약물, 콩 섭취)에 의해 급성 용혈이 촉발되는 X염색체 열성 질환이다. 말초혈액도말에서 물린 세포와 하인즈 소체가 특징적이며, G6PD 효소 활성도 감소로 확진한다. 신생아 황달 과거력도 중요한 단서이다. 직접쿰스검사 음성으로 자가면역성 용혈을 배제할 수 있다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 급성 용혈 빈혈(Acute hemolytic anemia)의 전형적인 임상 양상과 검사 소견을 보이며, 특히 Pathognomonic!인 말초혈액도말에서 물린 세포(Bite cell)와 하인즈 소체(Heinz body)가 관찰되고 포도당-6-인산탈수소효소(G6PD) 활성도가 현저히 감소한 점을 통해 포도당-6-인산탈수소효소 결핍증(G6PD deficiency)으로 진단할 수 있습니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology)
G6PD 결핍증은 X염색체 열성 유전 질환으로, 적혈구 내 G6PD 효소가 부족하여 산화 스트레스(Oxidative stress)에 대한 방어 능력이 떨어집니다. 이 환자처럼 발열, 해열제(아스피린 등) 복용, 감염 등의 유발 요인이 있을 때 급성 용혈 발작이 발생합니다.
G6PD가 부족하면 NADPH 생성이 감소하고, 이는 글루타티온(Glutathione) 재생을 저해합니다. 결국 산화 스트레스로 인해 헤모글로빈이 변성되어 하인즈 소체가 형성되고, 비장 대식세포가 이를 탐식하면서 적혈구 세포막 일부가 물려나간 듯한 물린 세포가 나타나는 것입니다.
핵심! 직접쿰스검사(Direct Coombs test) 음성은 항체 매개성 용혈(면역 용혈)을 배제하는 중요한 근거입니다. 또한 신생아 황달 과거력은 G6PD 결핍증의 흔한 동반 소견입니다. 진단은 용혈 발작 후 수 주 뒤 G6PD 효소 활성도 측정으로 확진합니다(발작 직후에는 망상적혈구에 효소가 풍부하여 위음성 가능).

오답 분석 (Distractor Analysis)
감별 포인트! ①번 유전성 구상적혈구증(Hereditary spherocytosis)은 말초혈액도말에서 구상적혈구(Spherocyte)가 관찰되고 삼투압 취약성 검사(Osmotic fragility test)에서 양성을 보입니다. 물린 세포나 하인즈 소체는 보이지 않아요.
②번 자가면역 용혈성 빈혈(Autoimmune hemolytic anemia)은 직접쿰스검사가 양성입니다. 이 환자는 음성이므로 배제할 수 있습니다.
④번 약물 유발 면역 용혈성 빈혈(Drug-induced immune hemolytic anemia) 역시 직접쿰스검사 양성이 전형적이며, 하인즈 소체보다는 구상적혈구가 더 흔하게 관찰됩니다.
⑤번 발작성 야간 혈색소뇨증(Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria, PNH)은 후천성 조혈모세포 돌연변이 질환으로, 범혈구감소증, 혈전증이 특징이며 유세포분석(Flow cytometry)에서 CD55/CD59 결핍으로 진단합니다. 수면 중 용혈이 악화되는 경향이 있고, 하인즈 소체는 보이지 않습니다. 핵심 알고리즘

단계	진단 및 처치
1. 임상 의심	급성 용혈 발작(창백, 검붉은 소변, 황달) + 유발 요인(감염, 약물, 콩) + X-연관 유전력
2. 선별 검사	CBC(빈혈, 망상적혈구 증가), 말초혈액도말(물린 세포, 하인즈 소체), 직접쿰스검사(음성)
3. 확진 검사	G6PD 효소 활성도 측정(발작 후 수 주 뒤 시행 권장)
4. 치료	유발 요인 회피, 수액 공급, 심한 빈혈 시 수혈(대부분 보존적 치료로 회복)

감별 진단 table

질환	말초혈액도말	특수 검사	특징
G6PD 결핍증	물린 세포, 하인즈 소체	G6PD 효소 활성도 감소	X-연관 열성, 산화 스트레스에 급성 용혈
유전성 구상적혈구증	구상적혈구	삼투압 취약성 증가	상염색체 우성, 만성 경과
자가면역 용혈성 빈혈	구상적혈구, 다염성	직접쿰스검사 양성	자가항체에 의한 용혈
발작성 야간 혈색소뇨증	비특이적	유세포분석(CD55/CD59 결핍)	후천성, 범혈구감소증, 혈전증 동반

약물 포인트 G6PD 결핍증 환자에게 절대 금기인 약물과 물질을 반드시 숙지하세요.

카테고리	주요 약물/물질
항생제	Sulfonamides(설폰아마이드계), Dapsone(답손), Nitrofurantoin(나이트로푸란토인), Chloramphenicol(클로람페니콜)
해열진통제	Aspirin(아스피린, 고용량), Phenacetin(페나세틴)
기타	Naphthalene(나프탈렌, 좀약), Fava beans(잠두콩), Methylene blue(메틸렌 블루)

KMLE 족보 암기법 G6PD 결핍증 핵심 트라이어드:
1. 물린 세포(Bite cell) - 한 입 베어먹은 모양
2. 하인즈 소체(Heinz body) - 변성 헤모글로빈 뭉치
3. 산화 스트레스 유발(감염, 약물, 콩) - 산소가 문제야!
→ "물하산"으로 외우세요! 또한 "아이들은 콩을 먹으면 안 돼! 약도 함부로 먹으면 안 돼!"라는 식으로 G6PD가 없는 아이는 산화 물질을 조심해야 한다고 연상하세요.

최신 가이드라인 변화 과거에는 G6PD 결핍증 진단을 위해 다양한 선별 검사(형광 반점 검사 등)가 사용되었으나, 현재는 정량적 G6PD 효소 활성도 측정이 표준입니다. 다만 급성 용혈 발작 직후에는 망상적혈구가 많아 효소 활성도가 정상으로 나올 수 있어(위음성), 발작이 회복된 후 2~3개월 뒤 재검사하는 것이 권장됩니다. 분자유전검사로 확진할 수도 있습니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation)
2세 남아가 갑작스러운 창백과 검붉은 소변(콜라색 소변)을 주소로 응급실에 내원했습니다. 하루 전부터 열, 기침 등의 상기도 감염 증상이 있었고 해열제를 복용한 병력이 있습니다. 콩 섭취력은 없습니다. 과거력에서 출생 시 심한 신생아 황달로 광선치료를 받은 병력이 있어 G6PD 결핍증을 강력히 시사합니다.

진단적 접근 (Diagnostic Work-up)
1. 가장 먼저 할 검사: CBC(심한 빈혈 확인, 망상적혈구 증가로 용혈 의심), 말초혈액도말검사(물린 세포, 하인즈 소체 확인), 직접쿰스검사(면역성 용혈 배제)
2. 확진 검사: G6PD 효소 활성도 측정(급성기에는 위음성 가능하므로 2~3개월 후 재검 필요)

치료 계획 (Management Plan)
1. 응급 처치: ABC 평가, 용혈을 유발한 약물(해열제) 즉시 중단, 정맥 수액 공급으로 신장 손상 방지 및 소변량 유지
2. 수혈: 혈색소가 급격히 떨어지거나 심혈관계 불안정 징후가 있을 때 농축적혈구(Packed RBC) 수혈 고려
3. 환자 교육: G6PD 결핍증 진단 카드 발급, 평생 동안 유발 약물 및 물질(특정 항생제, 아스피린, 좀약, 잠두콩 등)에 대한 노출 회피 교육

주의사항 (Contraindications & Warning)
- G6PD 결핍이 의심되는 환자에게 산화 스트레스를 유발하는 약물을 절대 투여해서는 안 됩니다. 특히 설폰아마이드계, 답손, 고용량 아스피린 등은 금기입니다.
- 급성 용혈 발작 시 신부전이 발생할 수 있으므로 충분한 수액 공급이 필수적입니다.
- 급성기에는 망상적혈구 수치가 높아 G6PD 효소 활성도 검사가 정상으로 나올 수 있으므로(위음성), 반드시 회복기 재검사를 계획해야 합니다.

레지던트 선배의 팁 "2세 남아 + 콜라색 소변 + 신생아 황달 과거력 + 물린 세포 & 하인즈 소체"는 국시에서 G6PD 결핍증을 떠올리게 하는 거의 공식과 같은 조합입니다. X-연관 열성이라 거의 남아에서만 발병한다는 점도 중요 포인트예요. 직접쿰스검사가 음성이라는 점이 면역성 용혈을 딱 배제해주는 결정적 힌트입니다. 만약 환자가 여아인데 G6PD 결핍증이 의심된다면? 극히 드물지만 동형접합체이거나 X염색체 불활성화가 치우쳐서 발생할 수 있다는 점도 알아두세요.