5세 남아가 무릎 관절 부종과 통증으로 내원하였다. 3일 전 넘어진 후 증상이 시작되었고, 과거에도 쉽게 멍이 들고 작은 상처에도 오래 피가 났다고 한다. 외삼촌도 비슷한 증상이 있다. 신체검진에서 우측 무릎 관절이 부어 있고 열감이 있으며 움직임이 제한된다. 검사 결과는 다음과 같다. 진단을 위해 가장 먼저 확인해야 할 검사는?

혈우병 A는 제8인자 결핍으로 인한 X염색체 열성 유전 질환이다. aPTT만 단독 연장되고 PT와 출혈시간은 정상인 소견이 전형적이다. 관절강내 출혈(혈관절증)은 혈우병의 특징적 증상이며, 가족력(외삼촌)도 X염색체 유전 패턴을 시사한다. 혈우병 A가 B보다 빈도가 훨씬 높으므로 제8인자 활성도를 먼저 측정한다.

핵심 해설 이 환자는 외상 후 발생한 무릎 관절 부종 및 통증과 과거력상 쉽게 멍이 들고 작은 상처에도 오래 피가 났던 병력, 그리고 외삼촌의 유사 증상이라는 가족력을 통해 유전성 응고 장애를 강력히 의심할 수 있습니다. 검사 결과에서 활성화부분트롬보플라스틴시간(aPTT) 78.2초로 현저히 연장된 반면, 프로트롬빈시간(PT) 13.0초와 출혈시간(BT) 5분은 정상입니다. 이는 내인성 경로(Intrinsic pathway)의 단독 결함을 의미하며, PT 정상, aPTT 연장 소견은 전형적인 혈우병(Hemophilia)의 양상입니다. 핵심! 혈우병 A(제8인자 결핍)가 혈우병 B(제9인자 결핍)보다 약 4~5배 흔하므로, 가장 가능성 높은 진단을 확인하기 위해 제8인자 활성도(Factor VIII activity) 측정이 우선입니다. 병태생리 (Pathophysiology)
혈우병 A는 X염색체 연관 열성 유전으로 인해 제8응고인자(Factor VIII)가 결핍되거나 기능 이상이 발생하는 질환입니다. 제8인자는 내인성 경로에서 활성화 제9인자(Factor IXa)의 보조인자로 작용하여 제10인자(Factor X)를 활성화시키는 데 필수적입니다. 따라서 제8인자가 부족하면 내인성 경로가 차단되어 aPTT가 연장됩니다. Pathognomonic! 혈우병의 특징적인 출혈 양상은 심부 조직 출혈, 특히 혈관절증(Hemarthrosis)으로, 반복적인 관절 출혈은 만성 관절병증으로 이어질 수 있습니다. 오답 분석 (Distractor Analysis)

선택지	검사명	오답 사유
②	섬유소원 분해 산물(FDP) 측정	감별 포인트! FDP/FDP 상승 및 D-이합체 상승은 파종성 혈관내 응고(DIC)나 섬유소용해 항진 상태를 의미합니다. 이 환자는 PT/BT 정상이므로 해당되지 않습니다.
③	제9인자 활성도 측정	감별 포인트! 혈우병 B의 진단 검사입니다. 혈우병 A가 빈도가 훨씬 높아(약 80~85%) 제8인자 측정이 우선입니다. aPTT만으로는 두 질환을 구분할 수 없어 빈도에 근거해 접근합니다.
④	폰빌레브란트인자(vWF) 항원 측정	감별 포인트! 폰빌레브란트병(von Willebrand disease)에서는 일반적으로 출혈 시간(BT)이 연장됩니다. vWF는 혈소판 부착과 제8인자 운반에 관여하기 때문입니다. BT가 정상인 이 환자에게서 가능성은 매우 낮습니다.
⑤	혈소판 응집 검사	감별 포인트! 혈소판 기능 장애(예: Bernard-Soulier 증후군, Glanzmann 혈소판무력증) 진단에 사용됩니다. 혈소판 수치와 BT가 정상이므로 혈소판 질환을 의심하기 어렵습니다.

핵심 알고리즘
출혈 경향 환자 접근법
1. 혈소판 수 및 BT 확인 → 정상이면 혈소판 질환 배제
2. PT, aPTT 확인 → aPTT 단독 연장 시 내인성 경로 결함 (혈우병 A 또는 B 의심)
3. 빈도를 고려하여 제8인자 활성도(Factor VIII assay) 우선 측정 → 정상이면 제9인자, 제11인자 등 검사
4. 확진 후 응고인자 보충 요법 및 유전 상담 시행 감별 진단 table

질환	유전	BT	PT	aPTT	주요 출혈 양상
혈우병 A	X-연관 열성	정상	정상	연장	혈관절증, 심부 근육 출혈
혈우병 B	X-연관 열성	정상	정상	연장	혈우병 A와 동일
폰빌레브란트병	주로 상염색체 우성	연장	정상	정상 또는 연장	점막 출혈, 자반, 쉽게 멍듦
비타민 K 결핍	후천적	정상	연장	연장	다양한 출혈

약물 포인트
- 데스모프레신(DDAVP): 경증 혈우병 A에서 일시적으로 제8인자 및 vWF를 상승시키는 데 사용됩니다. 혈우병 B에는 효과가 없습니다.
- 제8인자 농축액: 중증 출혈 시 또는 수술 전후로 사용합니다. 과거 혈장 유래 제제의 감염 위험(HCV, HIV)이 있었으나, 현재는 유전자 재조합 제품이 주로 사용됩니다.
- 금기: 혈우병 환자에게 아스피린(Aspirin) 또는 비스테로이드성 소염제(NSAIDs)는 혈소판 기능을 억제하여 출혈을 악화시키므로 절대 금기입니다. KMLE 족보 암기법
"혈(血)관절, 외삼촌, PTT만 UP" – 혈우병 A의 3대 키워드입니다. 혈우병은 X-연관 유전이므로 이모부나 외삼촌을 통해 유전됩니다. "PTT는 내인계, PT는 외인계"를 기억하세요. PTT = Partial Thromboplastin Time으로 People(내인성)의 P를 연상하면 쉽습니다. 최신 가이드라인 변화
혈우병 A 치료에 에미시주맙(Emicizumab)이 도입되었습니다. 이는 활성화 제9인자와 제10인자에 결합하여 제8인자의 기능을 모방하는 비스페시픽 단일클론 항체로, 예방적 피하 주사를 통해 출혈 빈도를 획기적으로 줄일 수 있습니다. 중증 혈우병 A의 표준 예방 요법으로 자리잡고 있습니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation)
5세 남아가 무릎 관절 부종 및 통증으로 내원하였습니다. 3일 전 넘어진 후 증상이 시작되었고, 보호자는 아이가 평소 쉽게 멍이 들고 작은 상처에도 피가 오래 멈추지 않았다고 보고합니다. 중요한 과거력으로 외삼촌이 유사한 출혈 경향을 가지고 있습니다. 신체검진에서 우측 무릎 관절이 부어 있고 열감이 느껴지며, 관절 가동 범위가 현저히 제한되어 있습니다. aPTT가 단독으로 연장된 검사 소견을 보입니다. 진단적 접근 (Diagnostic Work-up)
1. 가장 먼저: 제8인자 활성도(Factor VIII activity) 측정. 빈도가 가장 높은 혈우병 A를 확인하기 위함입니다.
2. 확진: 제8인자 활성도가 정상 범위라면, 제9인자 활성도(Factor IX activity) 및 vWF 항원을 측정하여 혈우병 B 및 폰빌레브란트병을 감별합니다.
3. 중증도 평가: 제8인자 활성도가 <1%이면 중증, 1~5%면 중등도, 5~40%면 경증으로 분류하여 치료 계획을 수립합니다. 치료 계획 (Management Plan)
- 급성 혈관절증: 해당 관절의 부동 및 냉찜질을 시행하고, 신속히 제8인자 농축액을 투여하여 활성도를 최소 50% 이상으로 교정합니다. 절대 관절 천자(aspiration)를 무분별하게 시행해서는 안 됩니다.
- 경증 환자: 데스모프레신(DDAVP) 정주 또는 비강 내 투여를 먼저 시도해볼 수 있습니다. 반응 여부를 사전에 확인해야 합니다.
- 환자 교육 및 추적 관찰: 접촉 스포츠를 피하고, 정기적인 치과 검진을 받도록 합니다. 가족에 대한 유전 상담을 제공하고, 응급 상황 시 신속히 응급실에 방문할 수 있도록 비상 연락 체계를 구축합니다. 주의사항 (Contraindications & Warning)
- 절대 금기! 근육 주사(IM injection)와 아스피린을 포함한 항혈소판제 또는 항응고제 투여는 심각한 출혈을 유발할 수 있으므로 반드시 피해야 합니다.
- 지속적인 관절 출혈은 만성 윤활막염 및 혈우병성 관절병증으로 이어져 영구적인 관절 변형을 초래할 수 있으므로, 조기 치료가 예후에 결정적입니다. 레지던트 선배의 팁
"혈우병 문제에서 가장 흔한 함정은 폰빌레브란트병과의 감별입니다. BT가 정상이냐 연장이냐를 가장 먼저 보세요. BT가 정상이고 aPTT만 연장되어 있다면 혈우병입니다. 또한, 혈우병은 X-연관 열성이므로 여성 보인자(mother)를 통해 아들에게 유전됩니다. 외할아버지, 외삼촌이 환자일 수 있죠. '아버지가 환자다'라는 함정에 속지 마세요. 아버지가 환자면 딸은 모두 보인자가 되지만, 아들은 절대 아버지로부터 유전되지 않습니다. KMLE에 자주 나오는 포인트입니다!"