3세 여아가 평소 감기에 자주 걸리고 활동 시 쉽게 지친다. 신체검진에서 체중은 10백분위수 미만이며, 청진에서 좌측 흉골연 제2늑간에서 연속성 기계잡음이 들리고, 촉진에서 진전이 동반된다. 혈압은 상지 105/60 mmHg, 하지 80/50 mmHg이다. 가장 가능성이 높은 진단은?

연속성 기계잡음과 진전은 동맥관 개존증의 전형적인 청진 소견이다. 하지 수축기 혈압이 상지보다 낮고 이완기 혈압이 낮아 맥압이 넓어지는 것도 특징이다. 심실중격결손은 전수축기 잡음, 심방중격결손은 폐동맥판 청진부위의 수축기 박출성 잡음이 들린다.

핵심 해설 이 환자는 활동 시 쉽게 지치는 증상과 함께 특징적인 청진 소견을 보이고 있어요. 좌측 흉골연 제2늑간에서 들리는 연속성 기계잡음(Continuous machinery murmur)과 촉진되는 진전(Thrill)은 동맥관 개존증(Patent Ductus Arteriosus, PDA)의 전형적인 징후입니다. PDA에서는 대동맥에서 폐동맥으로 혈액이 지속적으로 단락(Shunt)되기 때문에 심장 주기 전반에 걸쳐 잡음이 들리는 것이 핵심이에요. 또한, 하지로 가는 혈류가 줄어들고 확장기 혈압이 낮아져 맥압(Pulse pressure)이 넓어지는(Widening) 현상이 나타나는데, 이 환자도 상지 혈압 105/60 mmHg, 하지 혈압 80/50 mmHg로 큰 맥압 차이를 보이고 있습니다. 잦은 감염과 성장 부진(10백분위수 미만)도 상당량의 좌우 단락으로 인한 심부전 증상의 일부로 설명됩니다. 오답 분석! ① 대동맥 축착증(Coarctation of the Aorta): 감별 포인트! 대동맥 축착증은 상지 고혈압과 하지 저혈압 및 대퇴동맥 맥박 약화가 특징이지만, 청진 소견은 주로 협착 부위에서 들리는 수축기 잡음이며 연속성 잡음은 아닙니다. PDA와의 큰 차이점은 이완기까지 잡음이 지속되느냐입니다. ② 폐동맥 협착증(Pulmonary Stenosis): 감별 포인트! 좌측 흉골연 제2늑간에서 수축기 박출성 잡음(Systolic ejection murmur)이 들리며, 보통 이완기에는 잡음이 없습니다. 청진 소견만으로도 PDA와 명확히 구분됩니다. ③ 심실중격결손(Ventricular Septal Defect): 감별 포인트! 좌측 흉골연 제3-4늑간에서 전수축기 잡음(Pansystolic murmur)이 들립니다. 비록 잡음이 수축기 전체에 걸쳐 들리지만, 이완기까지 지속되지는 않아 연속성 잡음과는 구별됩니다. ⑤ 심방중격결손(Atrial Septal Defect): 감별 포인트! 좌측 흉골연 제2늑간에서 수축기 박출성 잡음이 들리지만, 이는 폐동맥 혈류 증가로 인한 상대적 폐동맥 협착(Relative pulmonary stenosis) 때문입니다. 하지 혈압 저하나 넓은 맥압을 동반하지 않습니다. 핵심 알고리즘 동맥관 개존증(PDA)의 진단은 청진 소견(연속성 기계잡음 + 진전)이 가장 중요하며, 심초음파(Echocardiography)로 확진합니다. 치료는 증상이 있는 경우 인도메타신(Indomethacin)이나 이부프로펜(Ibuprofen)을 투여하여 동맥관 폐쇄를 유도하고, 약물 치료에 실패하거나 연장아에서는 카테터 시술 또는 수술적 결찰을 시행합니다. 감별 진단 table

질환	청진 소견	잡음 위치	기타 특징
동맥관 개존증(PDA)	연속성 기계잡음(수축기+이완기)	좌측 흉골연 제2늑간	넓은 맥압, 하지 혈압 저하
대동맥 축착증(CoA)	수축기 잡음	등/견갑골 사이	상지 고혈압, 하지 맥박 약화
폐동맥 협착증(PS)	수축기 박출성 잡음	좌측 흉골연 제2늑간	협착 심하면 우심실 비대
심실중격결손(VSD)	전수축기 잡음	좌측 흉골연 제3-4늑간	작은 결손은 소아기에 자연 폐쇄 가능
심방중격결손(ASD)	수축기 박출성 잡음	좌측 흉골연 제2늑간	제2심음 고정성 분열(Fixed splitting)

약물 포인트 - 인도메타신(Indomethacin): 프로스타글란딘(Prostaglandin) 합성 억제제. 동맥관을 수축시켜 폐쇄를 유도합니다. 조산아 PDA의 1차 약제입니다. - 주의사항: 신부전, 위장관 출혈, 혈소판 기능 저하 등의 부작용이 있을 수 있으므로 투여 전 신기능 평가가 필수적입니다. KMLE 족보 암기법 "PDA는 연속 기계 잡음, 넓은 맥압, 하지 혈압 저하"로 외우세요. '연-넓-하' 세 글자만 기억하시면 됩니다! 최신 가이드라인 변화 과거에는 PDA 진단 시 심도자술을 자주 시행했으나, 최근에는 심초음파의 정확도가 매우 높아 대부분 비침습적으로 진단합니다. 치료도 약물 요법에 실패한 경우, 수술보다 카테터를 이용한 폐색 장치(Device closure) 시행이 우선 고려되는 추세입니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation) 3세 여아가 평소 감기에 자주 걸리고, 또래보다 활동량이 적으며 쉽게 지친다고 합니다. 신체검진에서 체중이 10백분위수 미만으로 성장 부진이 관찰되고, 청진 시 좌측 흉골연 제2늑간에서 연속성 기계잡음 및 진전이 촉진됩니다. 혈압은 상지 105/60 mmHg, 하지 80/50 mmHg로 측정되어 맥압이 넓어져 있습니다. 진단적 접근 (Diagnostic Work-up) 1. 병력 청취 및 신체검진이 가장 먼저입니다. 특히 하지 혈압 측정과 대퇴동맥 맥박 촉지를 반드시 시행하여 대동맥 축착증을 감별합니다. 2. 심초음파(Echocardiography): 진단을 확진하는 가장 중요한 검사입니다. 동맥관의 크기, 혈류의 방향, 좌심실 용적 과부하 상태를 평가할 수 있습니다. 3. 흉부 X선: 폐혈관 음영 증가, 심비대 등이 관찰될 수 있습니다. 치료 계획 (Management Plan) - 증상이 있는 PDA는 폐쇄가 원칙입니다. - 조산아가 아닌 영유아의 경우, 인도메타신이나 이부프로펜의 효과는 제한적일 수 있어 일차적으로 카테터 시술을 통한 폐색 장치(Coil 또는 Amplatzer device) 삽입을 고려합니다. - 카테터 시술이 어려운 경우 수술적 결찰(Surgical ligation)을 시행합니다. 주의사항 (Contraindications & Warning) - PDA가 치료되지 않고 방치될 경우, 장기간의 좌우 단락으로 인해 폐고혈압(Pulmonary hypertension)과 아이젠멩거 증후군(Eisenmenger syndrome)으로 진행할 수 있습니다. 이 단계에 이르면 단락이 역전되어 청색증이 나타나고, 더 이상 결손을 폐쇄하면 안 됩니다. - 치료 전 반드시 폐혈관 저항을 평가하여 수술 가능성을 판단해야 합니다. 레지던트 선배의 팁 "국시에서 심장 청진 문제는 '잡음이 들리는 타이밍과 위치'에 초점을 맞추면 답이 보여요. '연속성'이라는 단어가 나오면 주저하지 말고 PDA를 찍으세요! 그리고 상하지 혈압 차이가 나는 질환은 PDA와 대동맥 축착증이 대표적인데, PDA는 하지 수축기 혈압은 낮고 이완기 혈압이 특히 낮아서 맥압이 넓어지는 반면, 대동맥 축착증은 하지 맥박 자체가 약해지는 게 결정적인 차이점입니다."