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폐색전증
문제
34세 여자가 갑자기 발생한 호흡곤란과 오른쪽 가슴 통증으로 응급실에 왔다. 임신 24주이며 2일 전부터 오른쪽 종아리가 붓는 느낌이 있었다고 한다. 가슴 통증은 숨을 깊게 들이마실 때 심해진다. 혈압 122/76 mmHg, 맥박 106회/분, 호흡 23회/분, 체온 36.6℃, 산소포화도 93%이다. 오른쪽 종아리에 경도의 부종과 압통이 있다. 검사결과와 가슴 X선 사진은 다음과 같다. 다음 검사로 가장 적절한 것은?
[혈액검사]
• 백혈구: 9,800/mm³ (참고치: 4,000~10,000/mm³)
• 혈색소: 11.6 g/dL (참고치: 12.0~16.0 g/dL)
• 혈소판: 236,000/mm³ (참고치: 150,000~400,000/mm³)
• 크레아티닌: 0.7 mg/dL (참고치: 0.5~1.1 mg/dL)
[동맥혈가스검사]
• pH: 7.46 (참고치: 7.35~7.45)
• PaCO₂: 30 mmHg (참고치: 35~45 mmHg)
• PaO₂: 69 mmHg (참고치: 80~100 mmHg)
1폐기능검사
2기관지내시경
3폐 환기-관류 스캔✓ 정답
4관상동맥조영술
5흉부 자기공명영상
해설
임신 중 발생한 갑작스러운 호흡곤란과 흉막성 흉통, 편측 하지 부종 및 저산소혈증으로 폐색전증이 의심됩니다. 가슴 X선이 정상인 임신부에서는 폐 환기-관류 스캔을 진단 영상검사로 고려할 수 있습니다.
핵심 해설
이 환자는 임신 중이며 편측 하지 부종과 압통에 이어 갑작스러운 호흡곤란과 흉막성 흉통이 발생했습니다. 저산소혈증과 저탄산혈증도 동반되어 폐색전증이 의심됩니다.
폐 환기-관류 스캔은 폐의 환기와 관류를 비교하는 검사입니다. 폐색전증에서는 환기는 유지되지만 혈전으로 인해 해당 부위의 관류가 감소하여 환기-관류 불일치(V/Q mismatch)가 나타납니다.
특히 임신부에서 가슴 X선이 정상인 경우 V/Q scan은 폐색전증을 평가하기 위한 영상검사로 고려할 수 있습니다. 반면 가슴 X선이 비정상인 경우에는 V/Q scan의 진단 정확도가 떨어질 수 있어 CT 폐혈관조영술이 선호될 수 있습니다.
정답 근거
• 임신 24주
• 갑작스러운 호흡곤란과 흉막성 흉통
• 편측 하지 부종 및 압통
• 저산소혈증과 저탄산혈증
• 가슴 X선 정상
→ 폐색전증이 의심되는 임신부이며 가슴 X선이 정상이므로 폐 환기-관류 스캔을 고려합니다.
핵심 개념
만성 혈전색전성 폐고혈압 (Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension, CTEPH) — 급성 폐색전증 후 혈전이 완전히 용해되지 않고 폐혈관 벽에 섬유화되어 부착, 만성적으로 폐혈관을 막아 발생하는 모세혈관 전 폐고혈압. 평균 폐동맥압(mPAP) 25 mmHg 이상, PAWP 15 mmHg 이하, V/Q 스캔상 불일치 관류 결손이 진단 기준입니다.
폐동맥 내막절제술 (Pulmonary Endarterectomy, PEA) — CTEPH의 근본적 치료법. 심폐우회술 하에 깊은 저체온 순환 정지를 유도한 후, 폐동맥 내막과 함께 섬유화된 혈전을 제거하는 수술입니다. 중심성 병변(주폐동맥, 엽동맥)에 가장 효과적입니다.
D-이합체 (D-dimer) — 교차 결합된 섬유소가 플라스민에 의해 분해될 때 생성되는 산물. 급성 혈전증에서 현저히 상승하나, CTEPH와 같은 만성 혈전 질환에서는 정상 범위이거나 경미하게 상승할 수 있습니다.
벽측성 충만 결손 (Eccentric Filling Defect) — CT 혈관조영술에서 조영제가 채워진 혈관 내강의 가장자리를 따라 혈전이 벽에 붙어 있는 소견. 혈전이 혈관 중심부를 막는 급성 PE와 달리, 만성적인 섬유화와 재구성 과정을 반영하는 CTEPH의 특징입니다.
리오시구앗 — 가용성 구아닐산 고리화효소(sGC) 자극제. 산화질소(NO)-sGC-cGMP 경로를 직접 자극하여 폐혈관을 확장시킵니다. 수술 불가능한 CTEPH 또는 PEA 후 잔존/재발성 폐고혈압에 사용하는 유일한 승인 약제입니다. PDE-5 억제제와 병용 금기입니다.
