58세 여자가 갑자기 발생한 호흡곤란과 오른쪽 가슴 통증으로 응급실에 왔다. 통증은 숨을 깊게 들이마실 때 … | 마이메르시 MyMerci
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폐색전증
문제
58세 여자가 갑자기 발생한 호흡곤란과 오른쪽 가슴 통증으로 응급실에 왔다. 통증은 숨을 깊게 들이마실 때 심해진다고 한다. 12일 전 오른쪽 무릎관절 치환술을 받고 퇴원한 뒤 대부분의 시간을 누워 지냈다. 혈압은 116/72 mmHg, 맥박은 118회/분, 호흡수는 27회/분, 체온은 36.8℃, 산소포화도는 89%이다. 오른쪽 종아리가 왼쪽보다 부어 있으며 압통이 있다. 검사결과와 가슴 X선 사진은 다음과 같다. 가장 가능성이 높은 진단은?
[혈액검사]
• D-dimer: 3,120 ng/mL (참고치 < 500 ng/mL)
• 혈색소: 12.6 g/dL (참고치 12.0–16.0 g/dL)
• C-반응단백질: 0.7 mg/dL (참고치 < 0.5 mg/dL)
• 크레아티닌: 0.9 mg/dL (참고치 0.6–1.2 mg/dL)
1자연기흉
2폐색전증✓ 정답
3세균성 폐렴
4급성 심낭염
5급성 대동맥박리
해설
최근 하지 수술과 장기간의 활동 감소 후 갑작스러운 호흡곤란과 흉막성 흉통이 발생하였으며, 빈맥, 저산소혈증, 편측 하지 부종 및 D-dimer 상승이 동반되어 폐색전증이 의심됩니다. 폐색전증의 가슴 X선은 정상일 수도 있지만 횡격막 상승, 소량의 흉막삼출, 국소 무기폐 등의 비특이적인 이상 소견이 나타날 수 있습니다.
핵심 해설
이 환자는 최근 무릎관절 치환술을 받고 활동량이 감소하여 정맥혈전색전증의 위험이 높은 상태입니다. 또한 오른쪽 종아리의 부종과 압통이 있어 하지 심부정맥혈전증을 시사합니다.
이러한 상황에서 갑작스러운 호흡곤란과 흡기 시 악화되는 흉막성 흉통이 발생하였으며 빈맥과 저산소혈증이 동반되었습니다. D-dimer 역시 상승되어 있어 폐색전증을 강하게 의심할 수 있습니다.
폐색전증에서 가슴 X선은 정상인 경우가 많으며, 이상 소견이 있더라도 대개 비특이적입니다. 횡격막 상승, 소량의 흉막삼출, 국소 무기폐 등이 나타날 수 있습니다. 이 환자에서는 오른쪽 횡격막 상승과 소량의 흉막삼출이 관찰됩니다.
따라서 가슴 X선 자체만으로 진단하기보다는 최근 수술과 부동, 편측 하지 부종, 갑작스러운 흉막성 흉통과 호흡곤란, 빈맥, 저산소혈증 및 D-dimer 상승을 종합하여 폐색전증을 진단하는 것이 적절합니다.
정답 근거
• 최근 무릎관절 치환술 및 활동 감소
• 편측 종아리 부종과 압통 → 심부정맥혈전증 시사
• 갑작스러운 호흡곤란
• 흡기 시 악화되는 흉막성 흉통
• 빈맥 및 저산소혈증
• D-dimer 상승
• 가슴 X선에서 횡격막 상승 및 소량의 흉막삼출
→ 폐색전증
핵심 개념
헤파린 유도 혈소판감소증 (Heparin-Induced Thrombocytopenia, HIT) — 헤파린 노출 후 PF4에 대한 항체가 형성되어 발생하는 면역 매개성 약물 부작용. 혈소판 감소와 역설적인 동맥/정맥 혈전증을 유발하며, 즉각적인 헤파린 중단 및 비헤파린계 항응고제로의 전환이 필수적이다.
역설적 혈전증 (Paradoxical Thrombosis) — 혈소판 감소가 있는 환자에게서 오히려 출혈이 아닌 혈전이 발생하는 현상. HIT에서 혈소판의 과도한 활성화와 미세입자 형성으로 인해 발생하며, 이 질환의 가장 특징적인 소견이다.
아가트로반 — 간에서 대사되는 직접 트롬빈 억제제로, HIT 환자의 치료에 사용되는 1차 약물 중 하나이다. 신장으로 배설되지 않아 신부전 환자에서도 사용할 수 있다는 장점이 있다.
와파린 유도 피부 괴사 (Warfarin-Induced Skin Necrosis) — 와파린 치료 초기, 단백질 C의 급격한 감소로 인해 일시적인 과응고 상태가 유발되어 피부 미세혈관의 혈전증이 발생하는 드문 합병증. HIT 급성기에 와파린을 단독 투여할 때 특히 발생 위험이 높다.
4T 점수 (4T Score) — HIT의 임상적 진단 가능성을 평가하는 점수 체계. 혈소판감소증(Thrombocytopenia), 발생 시기(Timing), 혈전증(Thrombosis), 다른 원인(oTher)의 4가지 항목으로 구성된다.
