45세 남성이 2일 전 장거리 비행 후 갑자기 발생한 왼쪽 종아리 통증과 부종으로 내원하였다. 호흡곤란이나 흉통은 없다. 혈압 130/85 mmHg, 심박수 78회/분, 호흡수 16회/분, 산소포화도 98%이다. 왼쪽 종아리는 오른쪽보다 4 cm 더 굵고, 발목 배측굴곡 시 통증이 유발된다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 적절한 치료는?

증상이 있는 근위부 심부정맥혈전증 환자로, 폐색전증 증상은 없으나 항응고 치료의 적응증이다. 저분자량 헤파린으로 초기 치료 후 와파린 등 경구 항응고제로 전환하는 것이 표준 치료이다. 혈전용해제나 하대정맥 필터는 항응고 금기이거나 실패한 경우에 고려한다.

핵심 해설 이 환자는 장거리 비행이라는 위험 요인(부동 상태, Virchow's triad 중 혈류 정체) 이후 발생한 편측 하지 부종 및 통증, 호먼 징후(Homans’ sign) 양성을 보입니다. 혈액 검사에서 D-이합체(D-dimer)가 3.2 mg/L로 상승되어 있어 심부정맥혈전증(Deep Vein Thrombosis, DVT)이 강력히 의심됩니다. 호흡곤란 및 흉통이 없고 활력징후가 안정적인 점을 고려할 때 감별 포인트! 동반된 폐색전증(Pulmonary Embolism)은 없는 상태입니다. DVT의 표준 치료는 혈전 확장 및 폐색전증 예방을 위한 즉각적인 항응고 요법입니다. 현재 가이드라인상 초기에는 저분자량 헤파린(Low Molecular Weight Heparin, LMWH) 또는 폰다파리눅스를 투여하며, 이후 와파린(Warfarin)이나 직접 경구용 항응고제(DOAC)로 전환하는 것이 1차 치료 원칙입니다. 핵심! DVT 진단에서 초치료의 목표는 혈전의 완전 제거가 아니라, 혈전 성장 억제 및 폐색전증 예방입니다. 따라서 혈역학적으로 안정된 DVT에서 혈전용해제나 침습적 중재술은 일차적으로 권고되지 않습니다. 핵심 알고리즘 1. Wells score 또는 임상적 확률 평가 → DVT 가능성 높음 (종아리 부종 3cm 이상, 호먼 징후, 부동 위험) 2. D-dimer 상승 → 하지 정맥 압박 초음파 시행 (확진) 3. 금기증(출혈)이 없으면 즉시 LMWH 피하주사 시작 (입원 필요 X, 외래 치료 가능) 4. 와파린 또는 DOAC 병용 후 INR 2~3 도달 시 LMWH 중단 5. 최소 3개월 이상 항응고 유지 감별 진단 table

질환	통증/부종	D-dimer	호먼 징후	치료 방침
심부정맥혈전증(DVT)	편측, 심부 압통, 종아리 굵기 차이	증가	양성	항응고 요법 (LMWH → 경구제)
근육 파열/혈종	외상력, 표재성 멍	정상/약간 증가	음성/약양성	보존적 치료 (안정, 냉찜질)
표재성 혈전정맥염	발적, 열감, 단단한 정맥 촉지	정상/약간 증가	음성	온찜질, NSAIDs (심하지 않으면 항응고)
베이커 낭종 파열(Baker’s cyst)	오금 부위 부종, 장딴지 통증	정상	음성	초음파 진단, 보존적 치료

약물 포인트 - LMWH (Enoxaparin): Anti-Xa 활성 증가. 1 mg/kg 12시간 간격 피하주사. 신기능 저하 시 감량 필요. HIT 위험 낮음. - 와파린: Vitamin K 의존성 응고인자(II, VII, IX, X) 합성 억제. 초기 3-5일은 오히려 응고항진 상태 가능 (Protein C 반감기 짧음) → 반드시 LMWH와 병용 시작! - DOAC (리바록사반, 아픽사반 등): 최근 가이드라인에서 1차로 권고되는 경향. 헤파린 브릿징 없이 바로 시작 가능한 경우도 있으나, 국내에서는 아직 LMWH 사용 후 전환하는 방식도 흔히 쓰임. KMLE 족보 암기법 DVT 치료 원칙: "항(항응고)암(암세포 같은 건 아님!)보다 우선은 폐색전증 막기" LMWH 시: "L(저분자) M(매일) W(와파린과 함께) H(헤파린)" → LMWH + Warfarin 병용! 최신 가이드라인 변화 2021 ACCP(American College of Chest Physicians) 가이드라인에서는 혈역학적으로 안정된 DVT 환자에게 혈전용해술(Catheter-directed thrombolysis)보다는 단순 항응고 요법을 우선 권고하고 있습니다. 또한, DOAC이 와파린보다 출혈 위험(특히 두개내 출혈)이 낮아 선호되는 추세입니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자는 혈역학적으로 안정된 급성기 근위부 DVT입니다. - 치료적 접근: 입원 대신 외래 치료(Outpatient management)가 가능합니다. LMWH 교육 후 피하주사를 시작하며, 동시에 와파린을 5mg으로 시작합니다. - 모니터링: 4~5일 후 INR이 2.0~3.0 범위로 24시간 이상 유지되면 LMWH를 중단하고 와파린 단독 요법을 유지합니다. DOAC 사용 시에는 INR 모니터링이 필요 없습니다. - 환자 교육: 충분한 수분 섭취, 하지 거상, 금연, 경구 피임약 중단. 와파린 복용 시 비타민 K가 많은 음식(녹즙, 시금치 등) 섭취를 급격히 바꾸지 않도록 합니다. - 응급 상황 징후: 갑작스러운 호흡곤란, 흉통, 객혈 시 즉시 응급실 내원. 레지던트 선배의 팁 "국시에서 DVT 문제를 틀리지 않으려면 '치료 시작은 무조건 LMWH'라는 마인드를 장착하세요. 와파린 단독으로 시작하면 초기에 오히려 과응고 상태를 유발할 수 있어요. 이건 출제자들이 정말 좋아하는 함정 포인트입니다!"