67세 남자가 1시간 전부터 지속되는 가슴 통증으로 응급실에 왔다. 식은땀과 호흡곤란이 동반되었으며, 8년 전 심근경색으로 관상동맥 중재술을 받은 병력이 있다. 혈압은 78/52 mmHg, 맥박은 분당 118회, 호흡수는 분당 26회이다. 환자는 의식이 명료하지만 손발이 차고 소변량이 감소하였다. 청진에서 양쪽 폐야에 수포음이 들린다. 혈액검사 및 심전도 검사 결과는 다음과 같다. 이 환자에게 가장 적절한 약물은?
혈액검사
• Hemoglobin: 13.8 g/dL (13–17)
• Creatinine: 1.5 mg/dL (0.6–1.2)
• Troponin I: 12.6 ng/mL (<0.04)
• Lactate: 4.8 mmol/L (0.5–2.2)
심전도
• V1–V5 유도에서 ST분절 상승
• II, III, aVF 유도에서 상호성 ST분절 하강
1도부타민
2노르에피네프린✓ 정답
3니트로글리세린
4푸로세미드
5딜티아젬
해설
급성 심근경색 후 심한 저혈압, 말초 저관류 및 폐울혈이 동반되어 심인성 쇼크에 해당합니다. 수축기 혈압이 현저하게 감소한 심인성 쇼크에서는 노르에피네프린을 우선적으로 투여하여 관류압을 확보합니다.
핵심 해설
이 환자는 지속되는 흉통과 troponin I 상승, V1–V5 유도의 ST분절 상승으로 급성 전벽 STEMI에 해당합니다. 여기에 혈압 78/52 mmHg, 빈맥, 차가운 사지, 소변량 감소가 동반되어 심근경색에 의한 심인성 쇼크가 발생한 것으로 판단합니다. 양쪽 폐야의 수포음은 좌심실 기능 저하에 따른 폐울혈을 뒷받침합니다.
심인성 쇼크에서는 감소한 심박출량과 저혈압으로 인해 관상동맥과 주요 장기의 관류가 더욱 악화될 수 있으므로 적절한 관류압을 확보해야 합니다. 특히 이 환자처럼 수축기 혈압이 90 mmHg 미만으로 현저하게 낮은 경우 노르에피네프린을 우선적으로 사용합니다.
노르에피네프린은 주로 α1 수용체를 자극하여 말초혈관을 수축시키고 전신혈관저항과 평균동맥압을 증가시킵니다. 또한 일부 β1 작용을 통해 심근 수축력을 증가시키는 효과도 있습니다.
도부타민은 심근 수축력을 증가시켜 심박출량을 높이는 데 유용하지만 혈관확장 효과로 인해 혈압을 추가로 감소시킬 수 있습니다. 따라서 심한 저혈압이 있는 현재 상황에서는 노르에피네프린으로 관류압을 먼저 확보하는 것이 적절합니다.
정답 근거
급성 심근경색으로 좌심실 수축 기능이 급격히 저하되면 심박출량 감소와 전신 조직 저관류가 발생하여 심인성 쇼크로 진행할 수 있습니다.
이 환자는 수축기 혈압 78 mmHg, 빈맥, 차가운 사지, 소변량 감소 및 폐울혈을 보이고 있어 저심박출 상태에 의한 심인성 쇼크에 해당합니다.
노르에피네프린은 α1 수용체 자극을 통한 강력한 혈관수축 작용으로 전신혈관저항과 평균동맥압을 증가시켜 주요 장기의 관류압을 확보합니다. 따라서 심한 저혈압을 동반한 심인성 쇼크에서 우선적으로 사용하는 혈관수축제입니다.
다만 약물 치료는 혈역학적 안정화를 위한 처치이며, 급성 심근경색에 의한 심인성 쇼크에서는 신속한 관상동맥 재관류가 근본적인 치료입니다.
폐색전증(Pulmonary Embolism) — 주로 하지 심부정맥에서 유래한 혈전이 폐동맥을 막아 발생하는 질환. 갑작스러운 호흡곤란과 흉통이 주 증상.
D-이합체(D-dimer) — 섬유소 분해 산물로 혈전 생성 및 용해 과정을 반영. 민감도가 매우 높아 음성이면 폐색전증 배제에 유용하지만, 특이도는 낮음.
항응고제 — 와파린, 헤파린, DOAC 등 혈액 응고 인자를 억제하여 혈전 생성을 예방하는 약물. 심방세동 환자의 뇌졸중 예방에 필수적.
경정맥 확장(Jugular Venous Distension) — 우심실 부전이나 폐고혈압 등으로 중심정맥압이 상승할 때 목에서 관찰되는 소견. 폐색전증의 중증도를 반영하는 신체 검진 지표.