핵심 해설
이 환자는
수술 후 부동(immobilization) 상태에서 갑자기 발생한
호흡곤란과 저산소혈증을 보이고 있어
급성 폐색전증(Acute Pulmonary Embolism)이 가장 의심됩니다.
핵심! 폐색전증의 3대 위험인자는
Virchow's triad로, ① 혈류 정체(Stasis) ② 과응고 상태(Hypercoagulability) ③ 내피 손상(Endothelial injury)입니다. 이 환자는 무릎 수술 후 거동이 불편해 주로 누워 지낸 병력이 있어
혈류 정체가 주요 위험인자로 작용했어요.
진단적 포인트
•
D-이합체 6.2 mg/L로 크게 상승: 음성 예측도가 높아 선별검사로 사용
• ABGA: pH 7.48,
PaCO₂ 30 mmHg,
PaO₂ 55 mmHg —
저이산화탄소혈증을 동반한 저산소혈증은 폐색전증의 전형적인 소견
• 흉부 X선 정상 + 심전도 동성 빈맥 외 특이 소견 없음 → 다른 폐질환 배제
감별 포인트!
①
긴장성 기흉(Tension pneumothorax): 경정맥 확장, 기도 편위, 흉부 X선에서 폐 허탈 소견이 보여야 함 → 흉부 X선 정상이므로 배제
②
패혈성 쇼크(Septic shock): 발열, 오한 등 감염 징후가 있어야 함 → 체온 정상, 감염원 없음
③
심장 눌림증(Cardiac tamponade): 경정맥 확장, 기이맥, 심음 약화(Beck's triad) → 경정맥 확장 없음
⑤
급성 심근경색(Acute MI): 심전도에서 ST분절 상승 또는 하강 등 허혈성 변화가 있어야 함 → 심전도 정상
핵심 알고리즘
| 단계 | 내용 |
|---|
| 1. 임상적 의심 | Wells criteria / Geneva score로 사전 확률 평가 (수술 후 부동 → 중등도 이상 위험) |
| 2. 선별검사 | D-이합체 (음성이면 배제, 양성이면 다음 단계) |
| 3. 확진검사 | CT 폐혈관 조영술(CTPA) — 가장 널리 사용 / V/Q 스캔 (신부전, 조영제 알레르기 시) |
| 4. 중증도 평가 | 우심실 기능 장애 유무, 혈역학적 안정성 → Massive vs Submassive 분류 |
| 5. 치료 | 항응고 요법(DOAC / LMWH → Warfarin), 혈역학적 불안정 시 혈전 용해 요법 |
약물 포인트
| 약물 | 기전 | 주의사항 |
|---|
| DOAC (리바록사반, 아픽사반 등) | 직접 Xa 인자 억제 | 신기능 따라 용량 조절, 가역적 해독제(Andexanet alfa) 존재 |
| LMWH (에녹사파린) | 항트롬빈 III 활성화 → Xa 인자 억제 | 항-Xa 모니터링 가능, HIT 위험 (UFH보다 낮음) |
| Warfarin | 비타민 K 의존 응고 인자(II, VII, IX, X) 합성 억제 | INR 목표 2.0-3.0, 약물/음식 상호작용 다수 |
| Alteplase (tPA) | 섬유소 용해 (Plasminogen → Plasmin) | Massive PE에서만 사용, 출혈 위험 (특히 두개내 출혈) |
KMLE 족보 암기법
폐색전증 진단 3종 세트 기억법: "D-ECHO"
•
D-dimer (선별)
•
Echocardiography (우심실 부담 평가, 중증도)
•
CT pulmonary angiography (확진)
ABGA 암기: "PE = PCO₂ Low, PO₂ Low" — 과호흡으로 CO₂가 빠져나가 저이산소혈증 발생!
최신 가이드라인 변화
• 2019 ESC 가이드라인: 혈역학적으로 안정적인 환자에서 DOAC을 1차 치료로 권고 (Warfarin 대비 출혈 위험 ↓)
• D-이합체 cut-off: 50세 이상에서는 나이 × 10 μg/L로 보정한 연령 조정 기준 사용 (age-adjusted D-dimer)