60세 남성이 3일 전부터 시작된 어지럼증과 왼쪽 팔다리의 힘 빠짐을 주소로 내원하였다. 증상은 갑자기 발생하여 20분간 지속되다가 완전히 회복되었으나, 이후 두 차례 더 반복되었다. 5년 전부터 당뇨병으로 메트포민과 엠파글리플로진을 복용 중이다. 혈압 148/90 mmHg, 맥박 88회/분, 호흡 16회/분, 체온 36.5℃이다. 신경학적 검진은 정상이다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 적절한 치료는?

반복적인 일과성 허혈 발작을 보이는 증상성 경동맥 협착 환자로, 70%의 유의한 협착이 있다. 죽상경화증에 의한 동맥-동맥 색전증이 원인일 가능성이 높다. 항혈소판제와 스타틴을 통한 내과적 치료와 함께 재발 방지를 위해 경동맥내막절제술이 적응증이 된다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 반복적인 일과성 허혈 발작(Transient Ischemic Attack, TIA)을 경험했고, 경동맥 초음파에서 왼쪽 내경동맥 기시부에 70% 협착을 동반한 연성 플라크(Soft plaque)가 확인되었습니다. 뇌 확산강조 자기공명영상(DWI)에서 급성 허혈 병변이 없는 것은 증상이 완전히 회복된 TIA의 전형적인 소견입니다. 증상이 있는 내경동맥 협착증(symptomatic carotid stenosis)에서 가장 중요한 치료 목표는 뇌졸중(Stroke)의 이차 예방입니다. 핵심! 증상성 경동맥 협착증(50% 이상, 특히 70% 이상)의 표준 치료는 항혈소판제(Antiplatelet agent) 투여, 고용량 스타틴(High-intensity statin)을 통한 적극적인 위험 인자 관리, 그리고 경동맥내막절제술(Carotid Endarterectomy, CEA)입니다. 이는 죽상경화성 플라크를 기계적으로 제거하여 추가적인 동맥-동맥 색전증(Artery-to-artery embolism)을 예방하기 위함입니다. 최근 가이드라인에서는 증상 발생 2주 이내의 조기 수술을 권고합니다. 오답 분석 (Distractor Analysis) 감별 포인트! ① 와파린 항응고 요법 시작: 와파린(Warfarin)은 심방세동(Atrial fibrillation)과 같은 심인성 색전증(Cardioembolism)이 원인일 때 적응증이 됩니다. 죽상경화성 대혈관 질환의 이차 예방에는 항혈소판제가 우선입니다. 감별 포인트! ② 클로피도그렐 단독 투여 및 경과 관찰: 내과적 치료만으로는 불충분합니다. 70% 이상의 증상성 협착은 수술적 치료의 절대적 적응증이며, 이를 간과하고 경과 관찰만 하는 것은 뇌졸중 발생 위험을 매우 높입니다. 클로피도그렐(Clopidogrel) 단독보다는 아스피린과의 병용 요법이 단기간 고려될 수 있지만, 여기서 핵심은 수술입니다. 감별 포인트! ④ 칼슘통로차단제 증량 및 혈당 조절: 고혈압과 당뇨병 관리는 뇌졸중 예방의 기본이지만, 이미 발생한 심각한 구조적 문제(70% 협착)를 해결할 수 없습니다. 급성기 및 이차 예방 전략으로 불충분합니다. 특히 급성 뇌졸중 상황에서는 혈압을 지나치게 낮추는 것이 오히려 관류 장애를 악화시킬 수 있습니다. 감별 포인트! ⑤ 즉시 경동맥 스텐트 삽입술 시행: 경동맥 스텐트 삽입술(Carotid Artery Stenting, CAS)은 CEA가 어려운 해부학적 구조이거나, 수술 고위험군 환자에서 대안으로 고려됩니다. 그러나 일반적인 표준 치료는 CEA이며, '즉시' 시행하는 것은 옳지 않습니다. 핵심 알고리즘 TIA/허혈성 뇌졸중 의심 → 신경학적 검진 및 뇌 영상(DWI) → 급성 병변 유무 확인 → 경동맥 영상 검사(초음파, CTA, MRA) → 증상성 경동맥 협착증(50~99%) 진단 → 항혈소판제 + 고용량 스타틴 즉시 시작 + 2주 이내 경동맥내막절제술(CEA) 고려. 감별 진단 table

특징	증상성 경동맥 협착증(TIA)	심인성 색전증	소혈관 질환(열공성 뇌경색)
주요 원인	죽상경화증, 대혈관 질환	심방세동, 판막 질환	고혈압, 당뇨병
뇌 영상	경계 영역(borderzone) 또는 피질 경색	피질 경색, 큰 혈관 폐색	기저핵, 시상, 뇌간의 작은 열공
치료 핵심	항혈소판제 + 스타틴 + CEA	항응고제(와파린, NOAC)	항혈소판제 + 위험 인자 관리

약물 포인트 고용량 스타틴(High-intensity Statin): 아토르바스타틴(Atorvastatin) 40-80mg 또는 로수바스타틴(Rosuvastatin) 20mg. LDL-C를 50% 이상 낮추는 것을 목표로 하며, 항염증 및 플라크 안정화 효과를 통해 뇌졸중 재발 위험을 감소시킵니다. KMLE 족보 암기법 "증상성 70% 협착, CEA로 콱!" (TIA/뇌졸중 + 50% 이상 협착, 특히 70%면 수술 적응증) 최신 가이드라인 변화 과거에는 TIA 후 수술까지 다소 시간적 여유가 있었으나, 최신 가이드라인은 재발 위험이 가장 높은 증상 발생 48시간~2주 이내의 조기 수술을 강력히 권고합니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 60세 남성, 조절되지 않는 당뇨병과 고혈압을 가진 환자로, 갑작스러운 왼쪽 팔다리 위약감 및 어지럼증이 20분간 지속되다 호전되는 양상이 반복됨. 이는 전형적인 TIA의 임상 양상입니다. 진단적 접근 (Diagnostic Work-up): TIA가 의심되면 먼저 뇌 CT 또는 MRI DWI로 출혈 또는 급성 경색을 감별합니다. 이후 경동맥 초음파, CT 혈관조영술(CTA), 또는 MR 혈관조영술(MRA)을 통해 경동맥 협착 정도를 평가합니다. 이 환자처럼 DWI에서 급성 병변이 없고 경동맥에 유의한 협착(70%)이 발견되면 죽상경화성 기전의 TIA로 확진합니다. 치료 계획 (Management Plan): 1) 즉시 항혈소판제(아스피린 100mg + 클로피도그렐 75mg) 병용 요법을 시작하고, 2) 고용량 스타틴(아토르바스타틴 80mg)을 투여합니다. 3) 혈압과 혈당을 적극적으로 조절하되, 급성기에는 과도한 혈압 강하를 피합니다. 4) 2주 이내에 경동맥내막절제술(CEA)을 계획합니다. 주의사항 (Contraindications & Warning): 증상성 경동맥 협착증에서 수술 없이 약물 치료만 하는 것은 매우 높은 뇌졸중 재발 위험을 초래합니다. 또한, 원인 불명의 TIA에 항응고제를 먼저 사용해서는 안 됩니다. 레지던트 선배의 팁 "국시에서 TIA 문제는 '증상의 완전 회복'과 '영상에서 음성 소견'이 키워드예요. 그리고 경동맥 협착증이 동반되면 무조건 CEA 적응증이라는 사실! 여기에 항응고제(와파린) 선택지를 덫으로 내는 경우가 많으니, '심방세동 없으면 항응고제 금지!' 원칙을 떠올리세요."