68세 남성이 6개월 전부터 서서히 진행하는 기억력 저하와 보행 장애로 내원하였다. 최근에는 소변을 자주 지리며, 아내는 환자의 성격이 무뎌지고 판단력이 떨어졌다고 호소한다. 15년 전부터 고혈압으로 약물 치료 중이며, 2년 전 뇌경색으로 입원한 적이 있다. 혈압 150/90 mmHg, 맥박 80회/분이다. 신경학적 검사에서 양측 하지의 경직과 심부건반사 항진이 관찰된다. 검사 결과는 다음과 같다. 진단은?

고혈압과 뇌경색 과거력, 서서히 진행하는 인지기능 저하와 보행 장애, 배뇨 장애, MRI에서 광범위한 백질 병변(백질변성)과 다발성 열공경색 소견은 소혈관 질환에 의한 혈관성치매의 전형적인 특징이다. 죽상경화증에 의한 미세혈관 폐색이 주요 원인이다. 알츠하이머병은 대뇌피질 위축이 현저하고, 정상압수두증은 뇌실 확장이 특징적이며, 파킨슨병치매는 운동완서와 진전이 선행한다.

핵심 해설 이 환자는 고혈압과 뇌경색 과거력이 있는 68세 남성으로, 서서히 진행하는 인지기능 저하(Cognitive decline), 보행 장애(Gait disturbance), 요실금(Urinary incontinence)을 주소로 내원했습니다. 신경학적 검사에서 양측 하지의 경직(Spasticity)과 심부건반사 항진(Hyperreflexia) 등 상위운동신경원(Upper motor neuron) 징후가 관찰되며, 뇌 MRI에서 양측 측뇌실 주변 백질의 광범위한 고신호강도 병변(T2 강조영상)과 다발성 열공경색(Lacunar infarction)이 확인되었습니다. 대뇌피질 위축은 경미한 점이 중요합니다. 이러한 소견은 소혈관 질환(Small vessel disease)에 의한 미만성 백질 손상을 의미하며, 혈관성치매(Vascular dementia)의 전형적인 임상 양상 및 영상의학적 소견에 부합합니다. 혈관성치매는 인지기능 저하 외에도 보행 장애, 배뇨 장애, 가성연수마비(Pseudobulbar palsy) 등 국소 신경학적 징후를 동반하는 것이 특징입니다. 핵심! 혈관성치매 진단에서 가장 중요한 것은 뇌혈관 질환의 증거(임상적 또는 영상의학적)와 인지기능 저하의 시간적 연관성을 입증하는 것입니다. 감별 포인트! ① 전측두엽치매(Frontotemporal dementia)는 초기에 성격 변화, 행동 장애, 언어 장애가 두드러지고 기억력은 상대적으로 보존됩니다. MRI에서 전두엽 및 측두엽의 국소적 위축이 관찰되며, 본 증례처럼 광범위한 백질 병변은 주 소견이 아닙니다. ③ 정상압수두증(Normal pressure hydrocephalus)은 인지기능 저하, 보행 장애, 요실금의 3대 징후를 보여 혈관성치매와 감별이 필요합니다. 그러나 영상의학적으로 뇌실 확장(Ventriculomegaly)이 현저하고 백질 병변은 경미하거나 없는 점이 결정적 차이입니다. 이 환자의 MRI 소견은 정상압수두증보다는 소혈관 질환에 합당합니다. ④ 파킨슨병치매(Parkinson disease dementia)는 특징적인 운동완서(Bradykinesia), 안정 시 진전(Resting tremor), 경직(Rigidity) 등의 추체외로 증상이 인지기능 저하보다 최소 1년 이상 선행하여 발생합니다. 본 환자는 상위운동신경원 징후(경직, 심부건반사 항진)를 보여 파킨슨병과는 거리가 있습니다. ⑤ 알츠하이머병(Alzheimer disease)은 가장 흔한 퇴행성 치매로, 초기부터 기억력 저하가 두드러집니다. MRI에서 대뇌피질 위축(Cortical atrophy), 특히 해마(Hippocampus) 위축이 특징적이며, 이 환자처럼 광범위한 백질 병변은 주된 소견이 아닙니다. 본 증례는 경미한 피질 위축만 보여 알츠하이머병의 가능성은 낮습니다. 핵심 알고리즘 혈관성치매 진단 접근

단계	내용
1. 임상적 의심	고혈압·당뇨 등 혈관 위험인자 + 계단식 악화 인지기능 저하 + 국소 신경학적 징후(보행 장애, 배뇨 장애 등)
2. 신경심리검사	전두엽 기능 장애(집행 기능 저하, 정신운동 속도 저하)가 기억력 장애보다 두드러짐
3. 뇌 영상(MRI)	광범위한 백질 고신호강도, 다발성 열공경색, 미세출혈 등 소혈관 질환 증거 확인
4. 감별 진단	알츠하이머병, 정상압수두증, 전측두엽치매 등 다른 치매 원인 배제

감별 진단 table

질환	주요 임상 특징	특징적 영상 소견
혈관성치매	계단식 악화, 국소 신경 징후, 전두엽 기능 장애	광범위한 백질 변성, 다발성 열공경색
알츠하이머병	서서히 진행하는 기억력 저하	내측 측두엽(해마) 위축
정상압수두증	3대 징후(인지 저하, 보행 장애, 요실금)	뇌실 확장(대뇌피질 위축은 경미)
전측두엽치매	초기 성격 변화, 행동 장애, 언어 장애	전두엽/측두엽의 국소적 위축

약물 포인트 혈관성치매의 치료에서 가장 중요한 것은 이차 예방입니다. 콜린에스터레이스 억제제(Cholinesterase inhibitor)인 도네페질(Donepezil) 등이 인지기능 개선을 위해 사용될 수 있으나, 효과는 알츠하이머병에 비해 제한적입니다. 근본적으로는 항혈소판제(Antiplatelet agent) 투여, 혈압 및 혈당 조절, 스타틴(Statin)을 통한 지질 관리 등 혈관 위험인자의 적극적인 조절이 핵심입니다. KMLE 족보 암기법 혈관성치매, "SVD" - Stepwise deterioration (계단식 악화) - Vascular risk factors (혈관 위험인자) - Diffuse white matter lesion (미만성 백질 병변) + Deep tendon reflex ↑ (심부건반사 항진)

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 68세 남성, 고혈압·뇌경색 과거력, 6개월간 서서히 진행된 기억력 저하, 보행 장애, 요실금. 신경학적 검사: 양측 하지 경직, 심부건반사 항진. 뇌 MRI: 양측 측뇌실 주변 백질의 광범위한 T2 고신호강도 병변, 다발성 열공경색, 경미한 피질 위축. 진단적 접근: 1. 병력 청취 및 신경학적 검진: 혈관 위험인자, 인지기능 저하 양상(계단식 악화 여부), 국소 신경학적 징후 확인. 2. 신경심리검사: 전두엽 기능 장애(집행 기능, 주의력 저하)가 기억력 장애보다 두드러지는지 평가. 3. 뇌 MRI: 소혈관 질환(백질 변성, 열공경색, 미세출혈)의 증거를 확인하고 다른 치매 원인(종양, 경막하출혈 등) 배제. 치료 계획: 1. 혈관 위험인자 조절: 적극적인 혈압 조절(목표 140/90 mmHg 미만), 스타틴을 통한 LDL 콜레스테롤 저하. 2. 항혈소판제 투여: 아스피린 또는 클로피도그렐 등으로 뇌졸중 재발 예방. 3. 인지기능 개선제: 도네페질 등 콜린에스터레이스 억제제를 시도해 볼 수 있음. 환자 교육 및 추적 관찰: - 낙상 예방을 위한 보행 보조기 사용 및 집안 환경 개선. - 요실금 관리를 위한 규칙적 배뇨 훈련. - 치매로 인한 일상생활 수행능력 저하에 대비한 사회복지 서비스 연계. 레지던트 선배의 팁 "혈관성치매와 정상압수두증은 모두 노인에서 인지기능 저하, 보행 장애, 요실금을 일으키는 대표적인 질환이죠. 하지만 MRI만 봐도 바로 답이 갈립니다. 뇌실이 엄청 크면 정상압수두증, 백질이 시꺼멓거나 허옇게(병변) 넓게 퍼져 있으면 혈관성치매를 강력히 의심하세요. 국시에서는 특히 MRI 소견을 사진 없이 글로 제시하는 경우가 많으니, '광범위한 백질 병변'이라는 표현에 꽂히면 혈관성치매를 바로 떠올리는 연습을 해야 합니다!"