45세 여성이 2주간의 발열과 피로감을 주소로 내원하였다. 5년 전 승모판막탈출증 진단을 받았으나 정기적 추적관찰은 하지 않았다. 혈압 100/65 mmHg, 맥박 102회/분, 호흡 18회/분, 체온 38.8℃이다. 심첨부에서 3/6도의 범수축기 심잡음이 청진되고, 왼손바닥에 통증 없는 작은 붉은 반점들이 관찰된다. 검사 결과는 다음과 같다. 진단은?

발열, 심잡음, 말초색전증상(Janeway 병변 의심), 혈액배양에서 Streptococcus viridans 동정, 심초음파상 우종 확인 등 전형적인 감염심내막염의 Duke 진단기준을 충족한다. 기저 판막질환(승모판막탈출증)이 있는 환자에서 균혈증이 발생하여 우종이 형성된 사례이다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 지속적인 발열, 심잡음, 말초 색전 징후(Janeway 병변 의심), 혈액 배양 양성(Streptococcus viridans), 그리고 심초음파상 우종(vegetation)이라는 고전적인 소견을 모두 보이고 있어 감염 심내막염(Infective Endocarditis, IE) 진단이 확실합니다.

Pathognomonic! 이 증례는 Modified Duke Criteria의 주요 기준 2개(혈액 배양 양성 + 심장 침범 증거)를 모두 만족시켜 '확실한(definite)' 감염 심내막염으로 진단할 수 있습니다. 기저 심장 질환인 승모판막 탈출증(Mitral Valve Prolapse)은 감염 심내막염의 위험 인자이며, 이 환자처럼 정기적인 치과 진료 등 예방적 항생제가 필요한 중등도 위험군에 해당합니다.

감별 포인트! ② 건삭 파열(Chordae tendineae rupture)은 급성 승모판 역류를 일으키지만, 발열이나 혈액 배양 양성 소견은 동반되지 않으며, 심초음파에서 우종이 아닌 도리깨첨판(flail leaflet)이 관찰됩니다. ③ 점액종성 변성(Myxomatous degeneration)은 승모판막 탈출증의 조직학적 소견일 뿐, 발열과 균혈증을 설명할 수 없습니다. ④ 리브만-삭스 심내막염(Libman-Sacks endocarditis)은 전신홍반루푸스(SLE) 환자에서 발생하는 비감염성 심내막염으로, 혈액 배양이 음성이고 우종이 주로 판막의 심방 쪽보다는 판막 주머니에 잘 생깁니다. ⑤ 비세균성 혈전 심내막염(NBTE)은 항인지질항체증후군이나 악성 종양과 연관되며, 혈액 배양이 음성이고 발열이 주 증상이 아닙니다.

핵심 알고리즘 감염 심내막염 진단 흐름 (Modified Duke Criteria 기반)
1. 위험군 평가: 인공 판막, 과거 IE 병력, 선천성 심장병, 판막 질환 등
2. 주요 기준 (Major Criteria):
- 혈액 배양 양성: IE에 합당한 전형적 균주 2회 분리 (예: Viridans group streptococci, S. aureus, Enterococcus)
- 심장 침범 증거: 심초음파상 우종, 농양, 인공 판막 부분 열개(dehiscence), 새로 생긴 판막 역류
3. 판정: 주요 기준 2개 만족 시 '확실한 IE'로 진단하고 즉시 경험적 항생제 치료 시작 감별 진단 table

질환	발열/염증 반응	혈액 배양	심초음파 소견	특징
감염 심내막염	있음 (CRP/ESR 상승)	양성	우종(vegetation), 판막 파괴	주요 기준+부 기준으로 진단
건삭 파열	없음	음성	도리깨첨판(flail leaflet)	급성 폐부종 유발 가능
리브만-삭스 심내막염	기저 질환(SLE)에 의함	음성	판막 주머니 쪽 우종, 역류 적음	SLE 진단 기준 만족
비세균성 혈전 심내막염(NBTE)	보통 없음	음성	작고 무균성 우종	악성 종양, 항인지질증후군 동반

약물 포인트 감염 심내막염 경험적 항생제 치료
- 자연 판막 IE: Penicillin G + Gentamicin (Viridans strep. 감수성 확인 전) 또는 Vancomycin (MRSA 위험 시)
- 치료 기간: 균주에 따라 4~6주간 정맥 주사
- 수술 적응증: 심부전, 조절되지 않는 감염(농양), 색전증 반복, 인공 판막 IE, 큰 우종(>10mm) KMLE 족보 암기법 IE 위험 인자 암기: 'VIP'
- Valvular heart disease (판막 질환)
- Injection drug use (정맥 주사 약물 남용)
- Prosthetic valve (인공 판막)
Duke Major Criteria 암기: 'BE'
- Blood culture positive (혈액 배양 양성)
- Evidence of endocardial involvement (심내막 침범 증거, Echo) 최신 가이드라인 변화 2023 ESC 가이드라인에서는 예방적 항생제의 적응증을 더욱 제한적으로 규정하고 있습니다. 승모판막 탈출증 자체만으로는 예방적 항생제 대상이 아니며, '중등도 이상의 역류를 동반한 탈출증'이나 '점액종성 변성으로 인한 비후'가 있는 경우에만 고위험 시술(치과 등) 시 예방적 항생제 사용을 고려합니다. 이 환자는 진단 당시 중등도 승모판 역류가 있었으므로, 향후 예방적 항생제 적응증에 해당할 수 있습니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 45세 여성, 2주간 발열/피로감, 기저 질환으로 5년 전 진단된 승모판막탈출증(MVP) 있음. 심첨부 범수축기 잡음(3/6도), 왼손바닥 통증 없는 작은 붉은 반점(Janeway 병변 의심). 혈액 배양 3쌍 모두 S. viridans 동정, TEE상 승모판 후엽 1.2cm 우종 확인.

진단적 접근 (Diagnostic Work-up):
1. 최우선 검사: 말초 정맥 3쌍 이상 혈액 배양 (항생제 투여 전 채혈이 원칙)
2. 영상 검사: 경흉부 심초음파(TTE)를 먼저 시행하고, 의심되나 불확실한 경우나 인공 판막이 있는 경우 경식도 심초음파(TEE) 시행. TEE는 우종 발견 민감도가 TTE(약 60-70%)보다 훨씬 높습니다(약 90% 이상).
3. 확진: Modified Duke Criteria 충족 (본 증례는 Major 2개 만족)

치료 계획 (Management Plan):
- 입원 및 항생제: 혈액 배양 채혈 즉시 경험적 항생제 시작. Viridans strep. 의심 시 Penicillin G 12-18 million U/day 또는 Ceftriaxone + Gentamicin 병합 요법. 배양 감수성 결과 나오면 타겟 치료로 전환.
- 합병증 감시: 색전증(뇌, 비장, 신장), 심부전 악화, 전도 장애(판막륜 농양 의심) 여부 매일 확인.
- 수술 의뢰: 우종 크기가 1.2cm로 10mm를 초과하여 색전증 고위험군이므로 심장외과 협진 필요. 항생제 치료 중에도 색전증이 반복되면 조기 수술 적응증입니다.

주의사항 (Contraindications & Warning):
- 혈액 배양 없이 무분별한 경험적 항생제 투여는 금기입니다. 원인균 동정이 어려워져 6주간의 광범위 항생제를 써야 할 수 있습니다.
- Gentamicin 사용 시 신독성 및 청각 독성 모니터링 필수 (특히 2주 이상 병합 요법 시).
- 항응고제는 감염 심내막염 환자에서 뇌출혈 위험을 높이므로, 특별한 적응증(예: 기계 판막)이 없는 한 금기입니다. 레지던트 선배의 팁 "국시에서 감염 심내막염 문제를 풀 때는 '발열 + 심잡음 + 혈액 배양 양성' 3가지가 핵심 키워드입니다. 특히 말초 색전 소견(Janeway 병변, Osler 결절, Roth 반점)은 문제에서 결정적 힌트를 제공하죠. Duke Criteria의 Major 기준 2개가 만족되면 무조건 '확실한 IE'로 진단하고 치료 계획으로 넘어가면 됩니다. MVP 병력이 나왔다고 해서 MVP 합병증(건삭 파열)으로 답을 고르는 함정에 빠지지 마세요!"