67세 남자가 외래를 방문하였다. 3주 전부터 오후가 되면 열이 나고 쉽게 피로해졌으며 최근에는 계단을 오를 때 숨이 차기 시작하였다. 20년 전부터 승모판탈출증을 진단받아 추적관찰 중이었고, 1개월 전 치주염으로 치과에서 스케일링과 발치를 시행받았다. 진찰에서 체온은 38.2℃였으며 이전에는 없던 승모판 역류성 심잡음이 새롭게 청진되었다. 손가락 끝에는 압통이 있는 작은 결절이 만져졌고, 안저검사에서 망막 출혈과 창백한 중심부를 가진 병변이 관찰되었다. 소변검사에서는 현미경적 혈뇨가 확인되었다. 가장 가능성이 높은 진단은?

심화 해설

핵심 개념

• 감염 심내막염(Infective Endocarditis) — 심장 내막(주로 판막)에 미생물이 증식하여 발생하는 치명적인 감염 질환. 발열, 심잡음, 색전 증상이 주요 3대 증상이며, 류마티스성 판막 질환, 인공 판막, 정맥 주사 약물 남용이 주요 위험 요인이다. 혈액 배양과 심초음파가 진단에 필수적이다.
• 자가면역성 용혈성 빈혈(Autoimmune Hemolytic Anemia) — 자가항체(따뜻항체 IgG 또는 한랭항체 IgM)에 의해 적혈구가 조기 파괴되는 질환. 직접쿰스검사 양성이 진단 기준이며, 망상적혈구 증가, LDH 상승, 합토글로빈 감소를 보인다. 감염, 약물, 림프종 등이 2차 원인이 될 수 있다.
• 한랭응집소(Cold Agglutinin) — 저온에서 적혈구를 응집시키는 자가항체(주로 IgM). Mycoplasma 폐렴, EB 바이러스 감염, 림프종 등에서 이차적으로 발생하며, 사지 말단 청색증과 용혈성 빈혈을 일으킬 수 있다. 채혈 후 실온에서 즉시 응집되는 것이 관찰될 수 있다.
• 직접쿰스검사(Direct Coombs Test) — 환자의 적혈구 표면에 이미 부착된 자가항체 또는 보체를 검출하는 검사. 양성이면 면역 매개성 용혈성 빈혈을 의미한다. 용혈이 의심될 때 가장 먼저 시행하는 확진 검사이다.
• 비리단스연쇄알균(Viridans Group Streptococci) — 구강 내 정상 세균총의 일부로, 치과 시술 후 균혈증을 일으켜 손상된 판막(특히 류마티스 판막)에 증식하여 아급성 감염 심내막염의 가장 흔한 원인이 되는 균이다. 페니실린에 감수성을 보이는 경우가 많다.