72세 여자가 3주 전부터 지속되는 발열과 호흡곤란으로 입원하였다. 과거 승모판 폐쇄부전증으로 경과 관찰 중이었다. 감염 심내막염으로 진단되어 혈액배양 결과에 맞는 항생제를 투여받았으나 증상이 점차 악화되었다. 최근에는 평지를 걷는 것도 힘들 정도의 호흡곤란이 발생하였다. 흉부 청진에서 양측 폐야에 수포음이 들렸으며, 추적 심장초음파에서는 승모판 증식물과 함께 중증 승모판 역류가 확인되었다. 가장 적절한 치료는?
혈액검사
• 백혈구: 14,600/μL (4,000–10,000)
• 혈색소: 9.9 g/dL (13–17)
• 혈소판: 216,000/μL (150,000–400,000)
• CRP: 14.8 mg/dL (<0.5)
• BNP: 1,420 pg/mL (<100)
혈액배양
• Streptococcus sanguinis 2세트 양성
심장초음파
• 승모판 증식물(11 mm)
• 중증 승모판 역류
• 좌심실 박출률 58%
흉부 X선
• 양측 폐울혈
1페니실린 G 지속 투여
2판막 치환술✓ 정답
3페니실린 G + 겐타마이신 병용
4세프트리악손으로 변경
5반코마이신으로 변경
해설
감염 심내막염으로 인한 심부전은 가장 중요한 조기 수술 적응증입니다.
적응증
주요 내용
심부전 발생
급성 승모판 또는 대동맥판 역류로 인한 심부전, 판막 폐쇄부전에 의한 혈역학적 불안정
조절되지 않는 감염
적절한 항생제 치료에도 지속되는 균혈증, 진균성 심내막염, 항생제 내성 균주
색전증 예방
적절한 항생제 치료에도 불구하고 반복되는 전신 색전증, 크고 움직이는 증식물(특히 10mm 초과)
핵심 해설
이 환자는 Streptococcus sanguinis에 의한 감염 심내막염으로 적절한 항생제 치료를 받고 있음에도 불구하고 중증 승모판 역류가 발생하였으며, 폐울혈과 진행하는 호흡곤란 등 심부전 소견을 보이고 있습니다. 이는 감염으로 인한 판막 파괴가 진행되어 심장 기능이 악화된 상태를 의미합니다.
감염 심내막염에서 가장 흔한 조기 수술 적응증은 심부전입니다. 특히 급성 중증 판막 역류로 폐부종이나 울혈성 심부전이 발생한 경우에는 항생제를 변경하거나 추가하는 것만으로는 예후를 개선하기 어렵습니다. 따라서 감염된 판막을 제거하고 판막 치환술 또는 판막 성형술을 시행하는 것이 권고됩니다.
감염 심내막염의 대표적인 수술 적응증에는 심부전, 판막 주위 농양이나 누공 등의 국소 침범, 적절한 항생제 치료에도 지속되는 균혈증, 진균 또는 브루셀라 감염, 반복적인 인공판막 감염 등이 있습니다.
정답 근거
감염 심내막염 환자에서 중증 판막기능부전으로 인한 심부전은 가장 우선적인 조기 수술 적응증입니다.
원인균에 적합한 항생제를 사용하고 있더라도 심부전이 발생하면 약제를 변경하거나 병용하기보다 조기에 판막 치환술을 시행하는 것이 예후를 향상시킵니다.
감염 심내막염(Infective Endocarditis) - 심장 내막(특히 판막)의 미생물 감염으로 증식증을 형성 — 판막 질환이나 인공 판막이 있는 환자에서 균혈증이 발생할 때 호발합니다. 진단은 변형 Duke 기준을 사용합니다.
경도관 대동맥판막 삽입술(TAVI) - 수술적 치환술 대신 카테터를 통해 인공 판막을 삽입하는 시술 — 고령이나 수술 고위험군의 대동맥판막 협착증 환자에게 시행하며, 시술 후 감염 심내막염의 위험이 있습니다.
패혈색전증(Septic Embolization) - 감염된 혈전(증식증) 조각이 혈류를 타고 이동하여 다른 장기에 감염을 일으키는 현상 — 감염 심내막염의 주요 합병증으로, 뇌, 비장, 신장, 사지, 척추 등에 경색이나 농양을 유발합니다.
추간판염(Discitis) - 추간판(디스크)과 주변 척추 종판의 감염성 염증 질환 — 주로 혈행성 전파(균혈증)로 발생하며, 척추체 골수염과 동반되는 경우가 많습니다. MRI가 진단에 가장 예민합니다.
장알균(Enterococcus) - 장내 정상 세균총이지만, 병원성 감염(특히 인공 판막 심내막염)을 일으키는 그람 양성 구균 — 심내막염의 주요 원인균 중 하나이며, 치료 시 항생제 병합 요법이 필요할 수 있어 내성 검사가 중요합니다.