65세 남성이 3개월 전부터 시작된 호흡곤란과 전신 부종을 주소로 내원하였다. 최근 2주 사이에 증상이 악화되어 평지를 걸을 때도 숨이 차며, 양측 하지에 오목 부종이 발생하였다. 과거력에서 10년 전 대동맥판막 치환술(기계판막)을 받았으며, 와파린을 복용 중이다. 혈압 90/60 mmHg, 맥박 110회/분, 호흡수 26회/분, 체온 37.8℃이다. 심청진에서 인공판막음이 약하게 들리며, 경정맥압은 15 cmH₂O로 상승되어 있다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 가능성 있는 진단은?

인공판막 환자에서 발열, 염증 수치 상승, 혈액 배양 양성, 심초음파에서 판막 주위 종괴(우종, vegetation)와 판막 주위 누출이 관찰되는 것은 인공판막 심내막염의 전형적인 소견이다. 우종은 감염성 색전의 원인이 될 수 있으며, 심부전 증상은 판막 기능 부전으로 인해 발생한다. 인공판막 혈전증은 항응고 치료가 부적절할 때 발생하지만, 본 환자는 INR이 치료 범위 내에 있고 발열과 균혈증이 동반되어 심내막염이 더 합당하다.

핵심 해설 이 환자는 인공판막 심내막염(Prosthetic Valve Endocarditis, PVE)이 가장 의심됩니다. 핵심 단서는 인공판막 수술력 + 발열(37.8℃) + 백혈구 증가 및 좌방 이동(호중구 82%) + CRP 12.5 mg/dL 상승입니다. 특히 판막 주위 농양(perivalvular abscess)이 동반된 경우 판막음이 약해지고, 판막 주위 누출로 인한 심부전(호흡곤란, 경정맥압 상승, 양측 하지 오목 부종)이 빠르게 진행할 수 있습니다. 혈역학적 불안정(저혈압, 빈맥)을 동반한 점은 응급 수술 적응증까지 고려해야 하는 중증 감염을 시사합니다. 감별 포인트! 인공판막 혈전증(Prosthetic Valve Thrombosis)은 판막 기능 부전을 일으키지만, 일반적으로 발열이나 뚜렷한 감염 징후(백혈구 증가, CRP 급증) 없이 발생하며, INR이 치료 범위 이하로 떨어진 상태에서 호발합니다. 이 환자는 와파린 복용 중이므로 항응고 상태 평가가 필요하겠지만, 전신 염증 반응이 뚜렷하므로 심내막염이 우선입니다. 핵심 알고리즘 인공판막 + 발열 + 염증 수치 ↑ + 판막 기능 부전 징후 → 인공판막 심내막염 의심 → 최소 3세트 이상 혈액 배양(Blood culture) + 경식도 심초음파(TEE) 시행 → 항생제 치료 및 조기 심장내과·심장외과 협진 → 판막 주위 농양, 심부전 악화, 색전증, 큰 우종(vegetation >10mm) 시 응급 수술 고려. 감별 진단 table

질환	핵심 증상	주요 검사 소견	감별 포인트
인공판막 심내막염	발열, 오한, 심부전, 색전	혈액 배양 양성, TEE에서 우종·농양	감염 증거(발열, 염증 수치) + 판막 파괴
인공판막 혈전증	심부전, 혈전색전증	투시경 검사에서 판엽 운동 제한	INR 저하, 감염 증거 없음
판막 주위 농양	심부전, 전도 장애	TEE에서 판막륜 주변 저에코 공간	대부분 심내막염의 합병증

약물 포인트 인공판막 심내막염 경험적 항생제: 반코마이신(Vancomycin) + 겐타마이신(Gentamicin) + 리팜핀(Rifampin) (메티실린 내성 포도알균(MRSA) 및 응고효소 음성 포도알균(CoNS) 커버). 리팜핀은 생체막(biofilm) 침투 효과가 있지만, 단독 사용 시 내성 발현이 빠르므로 반드시 다른 항생제와 병용해야 합니다. KMLE 족보 암기법 인공판막 심내막염 암기: "인공(인공판막)이 썩으면(심내막염) 열나고(발열) 새고(판막 주위 누출) 막힌다(색전)." 발열, 심초음파 이상, 혈액 배양 양성, 색전 현상이 Duke 진단 기준의 주요 항목임을 기억하세요. 최신 가이드라인 변화 최신 지침에서는 인공판막 심내막염에서 18F-FDG PET/CT의 진단적 가치를 인정하여 Duke 기준의 보조 검사로 포함하고 있습니다. 특히 판막 주위 농양이나 심부 감염을 평가하는 데 유용하며, 수술 계획 수립에 도움을 줍니다. 또한, 판막 주위 농양이 있거나 혈역학적으로 불안정한 경우, 항생제 치료 완료를 기다리지 않고 조기 수술을 강력히 권고합니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 65세 남성, 10년 전 대동맥판막 치환술(기계판막) 후 와파린 복용 중. 3개월 전부터 서서히 진행된 호흡곤란과 전신 부종이 최근 2주간 급격히 악화됨. 혈압 90/60 mmHg, 맥박 110회/분, 체온 37.8℃. 심청진상 인공판막음 약함, 경정맥압 15 cmH₂O. 혈액 검사상 백혈구 증가, CRP 급증. 진단적 접근: 패혈증 동반 가능성이 높으므로 혈액 배양 3세트를 즉시 채취한 뒤 경험적 항생제를 시작해야 합니다. 확진은 경식도 심초음파(TEE)로 판막 우종, 판막 주위 농양, 판막 주위 누출(paravalvular leak) 여부를 확인합니다. 경흉부 심초음파(TTE)는 인공판막의 음향 그림자(acoustic shadowing)로 인해 진단율이 낮습니다. 치료 계획: 혈역학적 쇼크(저혈압, 빈맥) 및 급성 심부전 징후가 뚜렷하므로, 심장외과에 응급 수술(판막 재치환술 및 농양 배농)을 의뢰해야 합니다. 약물 치료로만 접근할 경우 사망률이 매우 높습니다. 주의사항: 와파린 복용 중인 인공판막 심내막염 환자에서 항생제(특히 리팜핀)를 투여하면 INR이 급격히 변동할 수 있으므로, 헤파린(UFH)으로 전환하여 면밀히 INR 및 aPTT를 모니터링하는 것이 안전합니다. 또한, 심내막염 진단 시 와파린은 출혈성 뇌졸중 위험을 높일 수 있어 항응고 중단을 고려해야 합니다. 레지던트 선배의 팁 "인공판막 환자가 열나고 숨차면 무조건 심내막염 의심! 특히 판막음이 약하게 들리면 단순 혈전증이 아니라 판막이 파괴되고 있다는 뜻이에요. 혈액 배양부터 바로 하고 항생제 준비하세요. 37.8℃라고 무시하지 말고, 노인에서는 미열도 중증 감염의 신호입니다. 수술은 빨리 할수록 좋아요."