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심장종양
문제
45세 여성이 2주 전부터 시작된 운동 시 호흡곤란을 주소로 내원하였다. 앉아 있을 때는 증상이 완화되며, 최근 3개월 동안 5kg의 체중 감소가 있었다. 과거력에서 특이 질환은 없으며, 가족력에서 어머니가 폐암으로 사망하였다. 혈압 110/70 mmHg, 맥박 100회/분, 호흡수 22회/분, 체온 36.8℃이다. 심첨부에서 확장기 조기 중얼거림(diastolic rumble)이 청진되며, 체위 변화에 따라 심잡음의 강도가 변한다. 경정맥압은 정상이다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 가능성 있는 진단은?
좌심방 내부의 종괴가 확장기마다 승모판막을 통해 좌심실로 탈출하는 소견은 심장 점액종의 전형적인 심초음파 소견이다. 체위에 따라 변하는 확장기 심잡음, 전신 증상(체중 감소, 빈혈, CRP 상승)도 점액종의 특징이다. 점액종은 가장 흔한 원발성 심장 종양이며 주로 좌심방에서 발생한다.
심화 해설
핵심 해설
이 환자는 운동 시 호흡곤란, 체위 변화에 따른 심잡음(확장기 조기 중얼거림, diastolic rumble), 체중 감소, 빈혈, CRP 상승 등 전신 증상을 동반한 임상 양상을 보입니다.
가장 가능성 있는 진단은 심장 점액종(Cardiac Myxoma)입니다. Pathognomonic! 심장 점액종은 가장 흔한 원발성 심장 종양으로, 주로 좌심방(Left Atrium)의 중격 부위에서 발생합니다. 종양이 승모판(Mitral valve)을 막으면서 확장기 심잡음(diastolic rumble)이 들리고, 이는 승모판 협착증(Mitral Stenosis)과 매우 유사하게 청진됩니다. 그러나 체위 변화에 따라 심잡음의 강도가 변하는 점, 발열, 체중 감소, 빈혈, CRP 상승과 같은 전신 증상(constitutional symptoms)이 동반되는 것이 단순한 판막 질환과의 핵심적인 감별 포인트!입니다. 이러한 전신 증상은 점액종에서 분비되는 IL-6에 의해 매개됩니다.
감별 포인트! ①번 심장 섬유종(Cardiac Fibroma)은 주로 영유아나 소아에서 발생하며, 심실에서 호발하여 부정맥이나 심부전을 일으키지만, 전신 증상과 체위에 따라 변하는 확장기 잡음은 특징적이지 않습니다. ②번 심장 횡문근종(Cardiac Rhabdomyoma)은 소아의 가장 흔한 원발성 심장 종양이지만, 결절성 경화증(Tuberous Sclerosis)과 강하게 연관되며 다발성으로 발생하는 특징이 있습니다. ④번 심장 혈관육종(Cardiac Angiosarcoma)은 가장 흔한 악성 원발성 심장 종양으로, 주로 우심방에서 발생하며 빠르게 진행하는 심낭 삼출, 흉통 등을 동반합니다. ⑤번 심장 지방종(Cardiac Lipoma)은 증상이 거의 없는 양성 종양입니다.
임상 시나리오
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 45세 여성, 2주간의 운동 시 호흡곤란과 기좌성 호흡, 3개월간 5kg 체중 감소. 심첨부에서 체위에 따라 변하는 확장기 조기 중얼거림 청진. 혈액 검사상 빈혈과 CRP 상승 동반. 진단적 접근: 임상적으로 강력히 의심되면 경흉부 심초음파(TTE)를 가장 먼저 시행합니다. 심초음파에서 좌심방 내 덩어리(mass)가 확장기마다 승모판을 통해 좌심실로 탈출하는 소견이 진단적입니다. 치료 계획: 외과적 절제술(Surgical Resection)이 유일하고 완전한 치료법입니다. 종양의 재발을 막기 위해 종양이 부착된 중격 부위를 충분히 포함하여 절제해야 합니다. 수술 전에는 색전증 예방을 위해 절대적 안정이 필요합니다. 주의사항: 점액종은 매우 부서지기 쉬워(friable) 전신 색전증(뇌졸중 등)을 유발할 수 있습니다. 따라서 심잡음이 들리고 신경학적 증상이 발생한 젊은 환자에게서도 반드시 감별해야 합니다.
레지던트 선배의 팁
"체위에 따라 변하는 심잡음 + 전신 증상(체중 감소, 빈혈, 발열 등)은 국시에서 심장 점액종의 거의 유일무이한 단서입니다. 승모판 협착증과 청진 소견은 비슷하지만, 전신 증상 유무와 체위 변동성으로 구분한다는 점을 기억하세요. Carney complex라는 가족성 증후군의 일환으로 발생할 수도 있으니, 점액종이 다발성이거나 젊은 나이에 발생하면 이 증후군도 떠올려야 합니다."
핵심 개념
심장 점액종(Cardiac Myxoma) — 가장 흔한 원발성 심장 양성 종양으로, 주로 좌심방에서 발생하며 IL-6 분비로 인한 전신 증상과 체위에 따라 변하는 확장기 심잡음이 특징입니다.
원발성 심장 종양(Primary Cardiac Tumor) — 심장 자체 조직에서 기원하는 종양으로, 전이성 종양보다 훨씬 드뭅니다. 점액종이 가장 흔한 조직학적 유형입니다.
확장기 조기 중얼거림(Diastolic Rumble) — 심장의 확장기(diastole)에 들리는 저음성의 우렁찬 심잡음으로, 승모판 협착증이나 점액종에 의해 승모판 혈류가 방해될 때 청진됩니다.
체위성 심잡음(Positional Murmur) — 환자의 자세 변화에 따라 강도나 특성이 변하는 심잡음으로, 유경성 점액종이 중력에 의해 승모판을 막는 정도가 변하기 때문에 발생합니다.
전신 증상(Constitutional Symptoms) — 발열, 체중 감소, 야간 발한, 식욕 부진 등 질병 자체에 의해 신체 전반에 걸쳐 나타나는 비특이적인 증상을 의미합니다. 심장 점액종에서는 IL-6 사이토카인이 주요 원인입니다.
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