62세 남자가 3개월 전부터 시작된 운동 시 호흡곤란과 심계항진을 주소로 외래에 내원하였다. 평소 가만히 있을 때는 편안하지만 조금만 걸어도 숨이 차고 목 부위가 쿵쿵 뛰는 느낌이 들었다고 한다. 혈압 145/65 mmHg, 맥박 78회/분이었으며, 신체 진찰에서 가슴을 기울였을 때 왼쪽 아래 복장뼈 가생이 부근에서 고음의 이완기 심잡음이 청취되었다. 이 환자의 치료는?
- 심초음파검사 소견:
* 대동맥 판막 역류(Aortic regurgitation): 중증 (Severe)
* 좌심실 수축기 말 지름(LVESD): 52 mm (참고치 > 50)
* 좌심실 이완기 말 지름(LVEDD): 67 mm (참고치 > 65)
* 좌심실 박출률(LVEF): 53%
핵심 해설
제시된 환자는 호흡곤란 및 심계항진 증상이 있고, 청진상 대동맥판 역류(AR)의 전형적인 이완기 심잡음이 들리며 맥압이 넓어져 있는 상태입니다.
심초음파상 중증 대동맥판 역류(Severe AR)에 해당하며, 좌심실 이완기 말 지름(LVEDD)이 67 mm로 수술 적응증 기준인 65 mm를 초과하였고 좌심실 확장 및 기능 부전이 진행 중입니다. 따라서 증상이 있는 중증 AR 및 좌심실 확장이 뚜렷한 이 시기에는 예후 개선을 위해 **대동맥판막 치환술(AVR)**을 시행하는 것이 원칙입니다.
정답 근거
중증 대동맥판 역류 환자에서 증상이 있거나 좌심실 이완기 말 지름(LVEDD)이 65 mm를 초과하는 등 좌심실 확장 소견이 뚜렷할 때는 대동맥판막 치환술의 명확한 적응증이 됩니다.
유두근 파열 (Papillary muscle rupture) — 급성 심근경색 후 발생하는 치명적인 기계적 합병증으로, 승모판의 지지 구조가 파열되어 급성 승모판 역류를 유발합니다. 심첨부에서 거친 범수축기 심잡음과 진전이 특징적입니다.
급성 승모판 역류 (Acute mitral regurgitation) — 유두근 파열 등으로 인해 좌심실 수축기 혈액이 갑자기 좌심방으로 대량 역류하는 상태입니다. 적응되지 않은 좌심방의 압력이 급격히 상승하여 심한 폐부종과 심인성 쇼크를 일으킵니다.
진전 — 강한 와류성 혈류가 심장 구조물을 진동시켜 흉벽에서 촉진되는 소견으로, 병적인 심잡음의 강도가 높을 때(보통 Grade IV 이상) 만져집니다.
심인성 쇼크 (Cardiogenic shock) — 심장의 펌프 기능 부전으로 인해 조직 관류가 심각하게 저하된 상태입니다. 저혈압, 빈맥, 호흡곤란, 소변량 감소, 의식 변화 등이 나타납니다.
도리깨첨판 (Flail leaflet) — 유두근이나 건삭이 완전히 파열되어 판막 첨부가 제멋대로 움직이는 상태를 말하며, 심초음파에서 관찰되는 중증 승모판 역류의 직접적인 징후입니다.