68세 남성이 갑작스러운 호흡곤란과 흉통으로 응급실에 내원하였다. 2년 전 급성 심근경색 병력이 있다. 혈압 85/55 mmHg, 심박수 115회/분, 호흡수 30회/분, 체온 36.1℃이다. 경정맥압이 현저히 상승되어 있고, 양쪽 폐에서 악설음이 광범위하게 들린다. 흉부 청진에서 심첨부에서 거친 수축기 심잡음이 들리며, 촉진 시 진전(thrill)이 만져진다. 진단은?

급성 심근경색 후 발생한 갑작스러운 호흡곤란, 저혈압, 심첨부 수축기 심잡음 및 진전, 심초음파에서 승모판 후엽 탈출과 중증 역류는 유두근 파열에 의한 급성 승모판 역류를 시사한다. 이는 심근경색의 기계적 합병증 중 하나로 응급 수술이 필요하다.

핵심 해설 이 환자는 급성 심근경색(AMI)의 기계적 합병증을 시사하는 전형적인 임상 양상을 보이고 있습니다. 가장 핵심적인 단서는 심첨부에서 들리는 거친 수축기 심잡음과 촉진되는 진전(thrill)입니다. 급성 심근경색 후 새롭게 발생한 범수축기 심잡음과 진전, 그리고 급성 폐부종을 동반한 심인성 쇼크(저혈압, 빈맥, 양측 악설음)는 유두근 파열(Papillary muscle rupture)에 의한 급성 승모판 역류(Acute mitral regurgitation)를 강력히 시사합니다. 핵심! 유두근 파열은 심근경색 후 2~7일 사이에 주로 발생하는 치명적인 기계적 합병증입니다. 특히 후하벽 심근경색에서 후내측 유두근(단일 혈관 공급을 받아 허혈에 취약)의 파열이 호발합니다. 급성 승모판 역류에서는 좌심방이 갑작스러운 용적 과부하에 적응할 시간이 없어 좌심방압이 급격히 상승하고, 이것이 폐정맥으로 역전달되어 폐부종 및 심인성 쇼크를 유발합니다. 감별 포인트! ② 좌심실 자유벽 파열(Free wall rupture)은 심낭 압전을 일으켜 심잡음보다는 심음이 약해지고 맥박 역설이 나타나며, 대개 급사합니다. ③ 심실중격 파열(Ventricular septal rupture) 역시 저혈압과 쇼크, 그리고 유사한 수축기 심잡음을 보일 수 있으나, 진전이 가장 강하게 촉진되는 부위가 좌측 흉골 하부연이라는 점이 감별 포인트입니다. ④ 심낭 압전(Cardiac tamponade)은 심음이 약해지고 경정맥압 상승, 저혈압(Beck's triad)을 보이며 심잡음은 특징적이지 않습니다. 핵심 알고리즘 급성 심근경색 후 새롭게 발생한 심잡음 + 급성 폐부종/쇼크
→ 심초음파(신속 시행): 기계적 합병증 감별 (유두근 파열 vs 심실중격 파열 vs 자유벽 파열)
→ 유두근 파열 및 중증 급성 승모판 역류 확인 시: 긴급 수술적 교정(Emergency mitral valve surgery)이 필요합니다. 내과적 치료(IABP, 이뇨제, 혈관확장제)는 수술 전 가교 요법(Bridge to surgery)입니다. 감별 진단 table

질환	심잡음 위치/특징	쇼크/폐부종	주요 감별점
유두근 파열 (급성 승모판 역류)	심첨부 범수축기 잡음 + 진전	매우 빠르게 진행	심첨부 진전, 심초음파상 도리깨첨판(flail leaflet)
심실중격 파열	좌측 흉골 하부연 범수축기 잡음 + 진전	빠르게 진행	진전 위치가 다름. 산소 포화도 단계적 상승(좌우 단락) 확인
좌심실 자유벽 파열	심잡음 흔하지 않음, 심음 약화	전기기계적 해리, 급사	심낭 압전 징후, 심초음파상 심낭 삼출

KMLE 족보 암기법 "MI 후 기계적 합병증 3형제"
- 유두근(PM) 파열: 심첨부 진전, MR, 후하벽 MI에서 호발
- 중격(VS) 파열: 흉골하부 진전, L→R 션트, 전벽 MI에서 호발
- 자유벽(FW) 파열: 심낭 압전, 무맥성 전기 활동(PEA) 최신 가이드라인 변화 기계적 합병증이 의심되는 모든 심근경색 후 쇼크 환자에서 즉시 침상 옆 심초음파(STAT Echo)를 시행하는 것이 Class I 적응증입니다. 대동맥 내 풍선 펌프(IABP)를 조기에 삽입하여 후부하를 감소시키고 관상동맥 관류를 개선하는 것이 일시적 안정화에 도움이 되나, 궁극적인 치료는 긴급 수술입니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 68세 남성이 급성 심근경색 2일째에 갑작스러운 호흡곤란과 흉통을 호소합니다. 혈압은 85/55 mmHg로 저혈압, 심박수는 115회/분으로 빈맥입니다. 가장 눈에 띄는 신체 검진 소견은 심첨부에서 거친 수축기 심잡음과 함께 촉진되는 진전(thrill)입니다. 경정맥압은 상승해 있고, 양 폐에서 악설음이 들려 급성 폐부종과 심인성 쇼크 상태임을 알 수 있습니다. 진단적 접근 1. 가장 먼저 할 검사: 침상 옆 심초음파(STAT Transthoracic Echocardiography). 승모판의 구조적 이상(유두근 파열, 건삭 파열, 도리깨첨판 소견)을 즉시 확인하고, 중증의 승모판 역류를 관찰하며, 심실중격 파열 등 다른 기계적 합병증을 감별해야 합니다. 2. 보조적 검사: 우심장 도관술(Swan-Ganz catheter). 폐동맥 쐐기압에서 거대 V파를 관찰하면 급성 승모판 역류의 진단적 가치가 높습니다. 심실중격 파열의 경우 우심실에서 산소 포화도의 단계적 상승(oxygen step-up)을 확인합니다. 3. 혈액 검사: CK-MB, Troponin은 심근경색으로 이미 상승해 있으므로 진단적 가치는 낮지만, 경과 추적에 사용합니다. 치료 계획 1. 내과적 응급 처치: 이뇨제(Furosemide)로 폐부종을 조절하고, 니트로프루시드(Nitroprusside)와 같은 혈관확장제를 사용하여 후부하(afterload)를 감소시켜 승모판 역류량을 줄입니다. 저혈압이 심하므로 도부타민(Dobutamine)과 같은 강심제를 함께 사용합니다. 2. 기계적 순환 보조: 약물에 반응하지 않는 쇼크 상태라면 대동맥 내 풍선 펌프(IABP)를 삽입합니다. 이는 확장기 혈압을 상승시켜 관상동맥 관류를 돕고, 수축기 후부하를 감소시켜 역류량을 줄여줍니다. 3. 확진 및 최종 치료: 내과적 안정화 후 긴급 승모판 수술(Emergency mitral valve surgery), 즉 판막 수리(repair) 또는 치환술(replacement)을 시행합니다. 수술 없이 내과적 치료만으로는 사망률이 90%에 육박합니다. 레지던트 선배의 팁 "심근경색 후 환자가 갑자기 나빠지면 무조건 기계적 합병증 3가지를 머릿속에 떠올리세요. 진전(thrill)의 위치가 모든 것을 말해줍니다. 심첨부에서 만져지면 유두근 파열(MR), 흉골 하부에서 만져지면 심실중격 파열(VSD)입니다. 심초음파는 이 두 가지를 가장 빠르고 정확하게 감별해주는 최고의 도구입니다. 이 환자는 쇼크 상태라도 니트로글리세린 같은 정맥혈 확장제보다는 동맥 확장 효과가 강한 약물이 우선될 수 있어요."