KMLE 핵심 해설
이 환자는 증상이 없는 젊은 여성으로, 건강검진에서 우연히 발견된 수축기 심잡음을 주소로 내원하였습니다. 청진 소견상 좌측 제2늑간에서
수축기 박출성 심잡음(Systolic ejection murmur)이 들리며, 심초음파에서 모든 심장 구조물이 정상임을 확인하였습니다. 따라서 가장 가능성 높은 진단은
기능성 심잡음(Innocent murmur)입니다.
핵심! 심잡음의 감별 진단에서 가장 중요한 것은
심초음파입니다. 이 증례의 핵심은 ‘발살바 수기 시 감소하고 쪼그려 앉으면 증가하는’ 동적 청진 소견이 마치
비후성 심근증(Hypertrophic cardiomyopathy, HCM)을 강력히 시사하지만, 심초음파라는 확진 검사에서
구조적 이상이 전혀 없다는 점입니다. 즉, 청진 소견만으로 접근하면 함정에 빠지기 쉬운 문제로, ‘확진 검사 결과’가 최종 진단을 결정한다는 임상적 원칙을 묻고 있습니다.
기능성 심잡음은 심장 구조와 기능이 정상일 때 혈류의 와류(turbulence)로 인해 발생하는 무해한 소리로, 특히 젊고 마른 여성에게서 흔하게 청진됩니다.
감별 포인트! ①번
대동맥판 협착(Aortic stenosis)은 우측 제2늑간에서 가장 잘 들리며, 경동맥으로 방사되는 수축기 박출성 심잡음이 특징입니다. 심초음파에서 대동맥판의 석회화나 판구 면적 감소 소견이 보입니다. ②번
승모판 탈출증(Mitral valve prolapse, MVP)은 수축기 중기 클릭음과 후기 수축기 심잡음이 특징이며, 발살바 수기 시 클릭음이 앞당겨지고 심잡음은 증가하거나 길어집니다. 심초음파에서 승모판의 탈출 소견이 관찰됩니다. ④번
비후성 심근증(HCM)은 이 환자의 동적 청진 소견(발살바 시 감소, 쪼그려 앉기 시 증가)과 정확히 일치하지만, 심초음파에서 좌심실 비후 소견이 없고 승모판의 수축기 전방 운동(SAM)이 관찰되지 않아 배제됩니다.
핵심 알고리즘
| 단계 | 접근법 |
|---|
| 1. 심잡음 확인 | 청진을 통해 시기(수축기/이완기), 위치, 방사, 강도, 음질 파악 |
| 2. 동적 청진 | 발살바 수기, 쪼그려 앉기, 기립 등으로 심잡음 변화 관찰 (HCM 감별에 중요) |
| 3. 확진 검사 | 경흉부 심초음파(TTE)로 구조적 심질환 여부 확인 (판막, 심근, 중격 등) |
| 4. 진단 | 심초음파 정상 + 무증상 → 기능성 심잡음 진단 후 안심시키기 |
감별 진단 table
| 질환 | 청진 소견 | 발살바 수기 변화 | 심초음파 소견 |
|---|
| 기능성 심잡음 | 수축기 박출성, 좌측 제2늑간, 부드러움 | 감소 또는 불변 | 완전 정상 |
| 비후성 심근증 | 수축기 박출성, 좌측 흉골연 하부 | 증가 | 좌심실 비후, SAM |
| 대동맥판 협착 | 수축기 박출성, 우측 제2늑간, 거칠고 방사됨 | 감소 | 대동맥판 협착, 석회화 |
| 승모판 탈출증 | 수축기 중기 클릭 + 후기 심잡음 | 클릭 앞당겨짐, 심잡음 증가 | 승모판 탈출 |
KMLE 족보 암기법
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청진은 단서, 초음파가 판사" – 청진 소견이 아무리 전형적이어도 심초음파에서 구조적 이상이 없다면 기능성 심잡음입니다. 국시에서는 '동적 청진에서 HCM 패턴 → 심초음파 정상'을 보여주며 기능성 심잡음을 정답으로 유도하는 패턴이 반복 출제됩니다.
레지던트 선배의 팁
현실에서도 젊은 여성 환자가 심잡음 들린다고 겁먹고 올 때, 심초음파 보여주면서 “아무 문제없는 건강한 심장이에요”라고 안심시키는 게 최선의 치료입니다. 국시에서도 ‘안심시키고 추적 관찰’이 정답인 경우가 많아요. 심잡음 문제는 반드시 ‘심초음파 결과’를 먼저 확인하는 습관을 들이세요.