KMLE 핵심 해설
이 환자는 심부전 과거력이 있는 고령 남성으로, 기좌호흡과 하지 부종을 주소로 내원하였습니다. 신체 검진에서 경정맥압 상승과 양측 폐하엽 악설음은 심부전의 악화를 시사합니다. 청진에서 좌측 흉골 하연에서 들리며
흡기 시에 더 커지는 수축기 심잡음은
Carvallo 징후로, 이는
삼첨판 역류(Tricuspid Regurgitation)의 매우 특징적인 소견입니다. 심초음파에서 우심실 확장과 중등도 삼첨판 역류가 확인되어 진단과 일치합니다. 좌심실 박출률 저하(35%)와 우심실 확장은 좌심부전으로 인한 이차성(기능성) 삼첨판 역류의 전형적인 모습입니다.
정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology)
핵심! 삼첨판 역류의 수축기 심잡음은 흡기 시 우심실로의 정맥 환류가 증가하면서 역류량이 늘어나기 때문에 더욱 뚜렷하게 들립니다. 이를
Carvallo 징후라고 합니다. 이 환자는 관상동맥 우회술과 심부전의 병력이 있으며, 이로 인한 좌심실 기능 부전이 폐고혈압을 유발하고, 결국 우심실의 압력 과부하를 초래하여 우심실이 확장되면서 기능성 삼첨판 역류가 발생한 것입니다. 삼첨판륜 직경이 42 mm(정상:
30~35 mm)로 확장된 것도 기능성 역류를 뒷받침합니다. 경정맥압 상승은 우심부전으로 인한 전신 정맥 울혈의 직접적인 증거입니다.
오답 분석 (Distractor Analysis)
감별 포인트! ②번
대동맥판 협착(Aortic Stenosis): 수축기 심잡음이 들리지만, 우측 제2늑간에서 가장 잘 들리고 경동맥으로 방사되며, 흡기보다는 앉아서 앞으로 숙일 때 더 잘 들리는 특징이 있습니다. 흡기 시 커지는 Carvallo 징후와는 다릅니다.
감별 포인트! ③번
승모판 협착(Mitral Stenosis): 심첨부에서 들리는 저음의 이완기 심잡음(확장기 잡음)이 특징입니다. 이 환자는 수축기 심잡음이므로 제외됩니다.
감별 포인트! ④번
폐동맥판 역류(Pulmonary Regurgitation): 좌측 제2늑간에서 들리는 이완기 심잡음(Graham Steell 잡음)입니다. 수축기 잡음이 아니므로 감별됩니다.
감별 포인트! ⑤번
승모판 역류(Mitral Regurgitation): 심첨부에서 들리는 전수축기 혹은 수축기 심잡음으로, 악와위나 겨드랑이로 방사됩니다. 흡기 시 잡음의 강도가 커지지 않으며, 심초음파상 좌심방 확장이 주로 관찰됩니다.
치료 알고리즘 (Treatment Algorithm)
기능성 삼첨판 역류의 치료는 일차적으로
이뇨제를 통한 울혈 조절과 좌심부전의 최적 약물 치료입니다. 삼첨판 역류 자체에 대한 외과적 교정(판막 성형술 또는 치환술)은 중증의 기능성 역류에서 좌심 판막 수술을 시행할 때 함께 고려하거나, 약물 치료에 반응하지 않는 고립성 중증 역류에서 시행합니다.
핵심 알고리즘
좌심부전 → 폐고혈압 → 우심실 압력 과부하 → 우심실 확장 및 삼첨판륜 확장 →
기능성 삼첨판 역류(Functional TR) → 경정맥압 상승, Carvallo 징후, 간울혈, 하지 부종 → 이뇨제 및 심부전 약물 치료 최적화
감별 진단 table
| 질환 | 잡음 시기 | 청진 위치 | 특징 |
|---|
| 삼첨판 역류 | 수축기 | 좌측 흉골 하연 | Carvallo 징후 (흡기 시 증가) |
| 대동맥판 협착 | 수축기 | 우측 제2늑간 | 경동맥 방사, 좁은 맥압 |
| 승모판 역류 | 수축기 | 심첨부 | 겨드랑이 방사, 좌심방 확장 |
| 승모판 협착 | 이완기 | 심첨부 | 개방음(opening snap) |
| 폐동맥판 역류 | 이완기 | 좌측 제2늑간 | Graham Steell 잡음 |
KMLE 족보 암기법
"삼첨판은 숨 들이쉴 때 커진다,
Carvallo"
"좌측 흉골 하연 + 흡기 시 커지는 수축기 잡음 =
삼첨판 역류"
우심부전의 3대 징후: JVD(경정맥압 상승), 간비대, 하지 부종