72세 여성이 1년 전부터 점차 심해지는 어지럼증과 운동 시 호흡곤란으로 내원하였다. 수년 전부터 심잡음이 있다는 말을 들었으나 별다른 검사를 받지 않았다. 혈압 105/70 mmHg, 심박수 82회/분, 호흡수 18회/분, 체온 36.5℃이다. 흉부 청진에서 우측 제2늑간에서 거친 수축기 심잡음이 들리며 경동맥으로 방사되고, 심잡음은 앉아서 앞으로 숙일 때 더 잘 들린다. 진단은?

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation) 72세 여성이 1년 전부터 서서히 악화되는 어지럼증과 운동 시 호흡곤란을 주소로 내원하였습니다. 수년 전부터 심잡음이 있다는 말을 들었으나 특별한 검사 없이 지내왔습니다. 혈압은 105/70 mmHg로 다소 낮고, 맥압은 좁아져 있습니다. 흉부 청진상 우측 제2늑간에서 거친 수축기 심잡음이 들리며, 이 잡음은 경동맥 부위로 방사되고 앉아서 앞으로 숙일 때 더 잘 들리는 특징을 보입니다. 진단적 접근 (Diagnostic Work-up) 가장 먼저 할 검사: 경흉부 심초음파(TTE). 판막의 해부학적 구조, 운동성, 석회화 정도, 혈류 역학적 평가에 필수적입니다. 확진 및 중증도 평가: 심초음파 Doppler 검사를 통해 측정한 대동맥판구 최대 혈류 속도, 평균 압력차, 판막 면적이 중증 기준에 부합하는지 확인합니다. 추가 검사: 수술을 고려한다면 관상동맥 질환 동반 여부를 확인하기 위한 관상동맥 조영술이 필요할 수 있습니다. 치료 계획 (Management Plan) 중증 증상성 대동맥판 협착의 치료는 판막 치환술입니다. - 외과적 대동맥판 치환술(SAVR): 수술 위험도가 낮거나 중등도인 비교적 젊은 환자에서 우선 고려. - 경도관 대동맥판 삽입술(TAVR): 고령이거나 수술 위험도가 높은 환자에서 우선 고려. 최근 적응증이 저위험군까지 확대되고 있습니다. - 약물 치료: 수술이 불가능하거나 대기 중인 환자에서 증상 완화를 위해 사용할 수 있으나, 생존율을 개선시키지는 못합니다. 혈관 확장제나 이뇨제 사용 시 과도한 전부하 감소로 심박출량이 급격히 떨어질 수 있어 주의해야 합니다. 주의사항 (Contraindications & Warning) 중증 AS 환자에게 니트로글리세린(Nitroglycerin) 등의 강력한 정맥 확장제는 심장으로 가는 혈액 환류(전부하)를 급격히 감소시켜 심박출량 저하와 심한 저혈압을 유발할 수 있으므로 매우 주의해야 합니다. 레지던트 선배의 팁 "국시에서 판막 질환 문제를 풀 때는 청진 위치와 잡음의 시기(수축기/이완기)를 먼저 딱 잡으세요. 이 환자처럼 '우측 제2늑간' + '수축기' = 대동맥판 협착이라는 공식이 성립합니다. 그리고 심초음파 수치는 중증 기준을 정확히 암기하고 있으면 바로 답이 보이는 문제예요. '속도 4, 압력 40, 면적 1'! 잊지 마세요!"