58세 남자가 6개월 전부터 시작된 숨참과 배에 물이 차는 증상으로 병원에 왔다. 계단을 오를 때 숨이 더 차고 한다. 6년 전부터 전신성홍반루푸스로 치료를 받고 있다. 혈압 116/88mmHg, 맥박 88회/분, 호흡 23회/분, 체온 36.7℃였다. 가슴 청진에서 복장뼈 왼쪽 옆 네 번째 갈비사이 공간에서 3/6도의 수축기 심잡음이 들렸다. 가장 적절한 처치는?
- 심초음파검사 소견:
* 삼천판 역류(Tricuspid regurgitation): 중증 (Severe)
* 우심방 및 우심실 확장 소견
* 삼천판 역류 최고속도: 3.9 m/s (참고치 < 2)
* 폐동맥 수축기압(PASP) 상승 소견
핵심 해설
제시된 환자는 복수와 숨참 등의 우심부전 증상을 보이며, 청진 상 카르발로 징후를 동반한 삼천판 역류 수축기 심잡음이 청취됩니다. 심초음파상 중증 삼천판 역류와 함께 역류 최고속도 3.9 m/s로 폐동맥 수축기압(PASP)의 상승이 뚜렷하게 관찰됩니다.
삼천판 역류와 동반된 폐동맥고혈압 환자에서 그 원인이 폐혈관 자체의 문제(폐동맥고혈압)인지, 혹은 좌심계 질환이나 폐질환 등에 의한 이차적인 것인지를 감별하고 정확한 혈역학적 지표(폐혈관 저항 등)를 측정하기 위해서는 우심장카테터검사를 시행하여 정밀 평가를 내려야 합니다.
정답 근거
중증 삼천판 역류 및 폐동맥고혈압 소견이 동반된 환자에서 정확한 폐혈관 저항 및 혈역학적 상태를 평가하고 원인을 감별하기 위하여 우심장카테터검사가 필요합니다.
대동맥판 협착증(Aortic Stenosis, AS) — 대동맥판이 좁아져 좌심실에서 대동맥으로 혈액이 배출되기 어려운 질환. Vmax, MPG, AVA로 중증도를 평가하며, 증상이 발생하면 예후가 급격히 악화되므로 조기 수술이 필요합니다.
최대 대동맥 혈류 속도 — 도플러 심초음파로 측정하며, 협착이 심할수록 속도가 빨라집니다. 고도 AS의 기준은 Vmax ≥ 4.0 m/s이며, 진행 속도가 연간 0.3 m/s 이상 증가하면 예후가 불량합니다.
평균 수축기 압력차(Mean Pressure Gradient, MPG) — 좌심실과 대동맥 사이의 압력 차이를 의미하며, 베르누이 방정식으로 계산합니다. 고도 AS의 기준은 MPG ≥ 40 mmHg입니다.
운동 부하 심초음파(Exercise Stress Echocardiography) — 무증상 AS 환자에서 증상 유발 여부와 운동 시 좌심실 기능 변화를 평가하여 수술 시기를 결정하는 데 도움을 주는 검사입니다. 운동 중 증상 발생이나 LVEF 증가 부족은 조기 수술 적응증입니다.