48세 여성이 승모판 협착증으로 5년 전 경피적 승모판 풍선 확장술을 시행받았다. 최근 6개월간 다시 계단 오를 때 숨이 차서 내원하였다. 혈압 115/75 mmHg, 심박수 84회/분, 호흡수 22회/분, 체온 36.5℃이다. 청진에서 심첨부에서 확장기 심잡음이 다시 들리며, 경한 수축기 심잡음도 동반된다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 적절한 치료는?

재발성 중증 승모판 협착증(판구 면적 1.0 cm²)에서 윌킨스 점수가 9점으로 높고 중등도 승모판 역류가 동반된 경우 경피적 풍선 확장술의 재시행보다 수술적 치료가 권고된다. 특히 판막하 구조 비후와 유합, 석회화가 진행되어 승모판 치환술이 더 적합하다.

핵심 해설 이 환자는 과거 승모판 협착증(Mitral Stenosis, MS)으로 경피적 승모판 풍선 확장술(PMBV)을 받은 병력이 있으며, 현재 임상 증상(운동 시 호흡곤란) 및 심초음파 소견이 다시 악화된 상태입니다. 핵심은 재발성 중증 승모판 협착증에서 최적의 치료 전략을 결정하는 것입니다. 핵심! 심초음파에서 승모판구 면적(MVA) 1.0 cm² (중증 기준: ≤1.5 cm²), 평균 이완기 압력차 12 mmHg로 중증 협착에 해당합니다. 가장 중요한 것은 윌킨스 점수(Wilkins Score) 9점과 중등도 승모판 역류(MR)의 동반입니다. PMBV는 윌킨스 점수가 8점 이하이고, 의미 있는 승모판 역류가 없을 때 좋은 적응증이 됩니다. 이 환자는 점수가 높고(판막하 비후 및 석회화 진행), 역류가 동반되어 PMBV 재시행 시 예후가 좋지 않고 합병증 위험이 높습니다. 따라서 수술적 치료가 필요하며, 판막의 형태학적 변형이 심해 성형술보다는 승모판 치환술(MVR)이 가장 적절합니다. 감별 포인트! ① 이뇨제 투여 및 경과 관찰은 증상 완화를 위한 일시적 처치일 뿐, 중증 협착의 근본적 치료가 아닙니다. ② 심박수 조절 약물 투여는 심방세동이 동반된 경우 확장기 충만 시간을 늘리기 위해 사용하나, 이 환자는 심방세동이 없습니다. ④ 재차 PMBV는 윌킨스 점수 9점과 중등도 승모판 역류로 인해 금기에 가깝습니다. PMBV의 이상적인 적응증은 젊은 환자, 윌킨스 점수 8점 이하, MR 2+ 미만, 좌심방 혈전이 없는 경우입니다. ⑤ 승모판 성형술은 판막 및 판막하 구조의 석회화와 비후가 심하지 않아 복원이 가능할 때 시행하나, 이 환자처럼 진행된 변형에서는 기술적으로 어렵고 장기 성적이 치환술보다 떨어집니다.
핵심 알고리즘 중증 재발성 승모판 협착증 치료 결정 1. 증상 및 MVA 확인 (≤1.5 cm² = 중증) 2. PMBV 적합성 평가: - 윌킨스 점수 ≤8, MR ≤2+, 좌심방 혈전 없음 → PMBV - 윌킨스 점수 >8 또는 중등도 이상 MR 동반 → 수술 3. 수술 방법 선택: - 판막 변형이 심한 경우 → 승모판 치환술(MVR) - 변형이 덜하고 복원 가능한 경우 → 승모판 성형술(Mitral Valve Repair)
감별 진단 table

치료 옵션	적응증	금기 / 비고
PMBV	MVA ≤1.5 cm², 증상 있음, 윌킨스 점수 ≤8, MR 2+ 미만	좌심방 혈전, 중등도 이상 MR, 판막 석회화 심함
승모판 성형술	판막 변형이 심하지 않은 중증 MR, 선택적 MS	심한 판막하 비후/유합, 광범위 석회화
승모판 치환술	PMVB 금기인 중증 MS, 복원 불가능한 판막 변형	수술 고위험군, 생존 기간 짧은 경우

KMLE 족보 암기법 PMVB 적응증: "8미만, 2미만" - 윌킨스 점수 8점 미만 (≤8) - 승모판 역류 2도 미만 (≤1+) 이 두 가지를 벗어나면 수술을 생각하라!
최신 가이드라인 변화 2020 ACC/AHA 가이드라인에서도 증상이 있는 중증 MS(MVA ≤1.5 cm²)에서 PMBV가 적합하지 않은 해부학적 구조(윌킨스 점수 >8, 중등도-중증 MR)를 가진 경우 수술적 치료(Class I)를 권고하고 있습니다. 과거에는 나이가 많아도 PMBV를 선호하는 경향이 있었으나, 현재는 판막 해부학적 특성이 치료 방침을 결정하는 가장 중요한 요소로 강조됩니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 48세 여성, 5년 전 MS로 PMBV 시행력. 최근 6개월간 운동 시 호흡곤란(NYHA Class II-III) 재발. 활력징후 안정적, 심첨부 확장기 심잡음 및 경한 수축기 심잡음 청취. 심전도: 좌심방 확장(심방세동 없음). 심초음파: MVA 1.0 cm², 평균 이완기 압력차 12 mmHg, 중등도 MR, 판막하 비후/유합, 윌킨스 점수 9점. 진단적 접근: 1. 임상 증상: 재발성 운동 시 호흡곤란. 2. 청진 소견: 확장기 심잡음 재출현 및 수축기 심잡음 동반(MR 시사). 3. 심초음파: 확진 검사. MVA, 압력차, 동반 MR 정도, 판막 해부학적 점수(윌킨스 점수) 평가가 핵심입니다. 윌킨스 점수는 PMBV 성공률과 합병증을 예측하는 가장 중요한 지표입니다. 치료 계획: - 수술 의뢰: 윌킨스 점수 >8 및 중등도 MR → PMBV 부적합. - 수술 방법: 판막하 구조의 심한 비후와 유합, 석회화를 고려 시 성형술보다 승모판 치환술이 타당함. - 내과적 관리: 수술 전까지 이뇨제로 폐울혈 증상 조절, 심방세동 없으므로 심박수 조절 목적의 약물은 불필요. 주의사항: - 절대 금기: 윌킨스 점수가 높고 MR이 동반된 환자에서 무리한 PMBV 재시행은 심각한 MR을 유발하여 급성 심부전을 초래할 수 있습니다. - 응급 상황: 안정 시에도 호흡곤란이 심하거나 폐부종 발생 시 응급 입원 및 수술적 치료 필요. 레지던트 선배의 팁 "승모판 협착증 문제에서 PMBV vs 수술을 결정할 때, 윌킨스 점수와 승모판 역류 동반 여부를 반드시 체크하세요. 점수가 8점을 초과하거나 MR이 2+ 이상이면 무조건 수술입니다. 그리고 수술 중에서도 판막이 딱딱하고 망가졌으면 성형술로는 안 됩니다. '망가지면 갈아 넣는다(MVR)'라고 생각하면 쉽습니다!"