58세 남성이 대동맥판 협착증으로 대동맥판 치환술을 받은 지 3년이 지났다. 최근 1개월간 운동 시 호흡곤란이 재발하여 내원하였다. 특별한 약물 복용은 없으며, 정기적 외래 추적 중이었다. 혈압 130/80 mmHg, 심박수 76회/분, 호흡수 20회/분, 체온 36.7℃이다. 청진에서 우측 제2늑간에서 수축기 심잡음이 다시 들리기 시작했다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 적절한 치료는?

인공 판막 치환술 후 발생한 판막 주위 누출로 인한 중증 인공 판막 협착(평균 압력차 45 mmHg)과 역류, 폐울혈 증상이 동반된 경우 재수술이 필요하다. 혈액 배양 음성으로 감염성 심내막염은 배제되었으며, 증상이 있는 중증 인공 판막 기능 부전은 재치환술의 적응증이다.

핵심 해설 이 환자는 대동맥판 협착증(Aortic Stenosis)으로 대동맥판 치환술(AVR)을 받은 지 3년 후, 운동 시 호흡곤란이 재발하며 인공 판막 기능 부전이 확인된 사례입니다. 심초음파상 인공 판막의 평균 압력차가 45 mmHg, 유효 판구 면적이 0.9 cm²로 Pathognomonic! 중증 인공 판막 협착 소견을 보입니다. 또한 경식도 심초음파에서 판막 주위 누출(paravalvular leak)로 인한 중등도 이상의 역류가 확인되었고, 흉부 X선상 폐울혈이 동반되어 심부전 증상이 나타나고 있습니다. 혈액 배양이 음성이고 증식증(vegetation)이 관찰되지 않아 감염성 심내막염은 배제된 상태입니다. 핵심! 증상이 있는 중증 인공 판막 기능 부전(협착 및 역류)에서 가장 확실한 치료는 인공 판막 재치환술(Re-do AVR)입니다. 특히 이 환자처럼 판막 주위 누출로 인한 혈역학적 이상과 심부전 증상이 동반된 경우, 약물 치료나 경피적 시술로는 근본적인 해결이 어렵습니다. 가이드라인상 증상을 동반한 중증 인공 판막 협착(평균 압력차 >40 mmHg 또는 유효 판구 면적

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 58세 남성, AVR 후 3년 경과, 1개월간 운동 시 호흡곤란 재발. 활력징후 안정적이나 우측 제2늑간 수축기 심잡음 청진. 심초음파상 인공 대동맥판 평균 압력차 45 mmHg(중증 협착), 유효 판구 면적 0.9 cm², 경식도 초음파에서 판막 주위 누출로 인한 중등도 이상 역류 확인. 혈액 배양 음성, 증식증 없음. 흉부 X선상 폐울혈. 진단적 접근: 1) 병력 청취 및 신체 검진(심잡음 확인) 2) 경흉부 심초음파(TTE)로 인공 판막 기능 평가(협착/역류 중증도 측정) 3) 경식도 심초음파(TEE)로 판막 주위 병변 정밀 평가(누출, 증식증, 혈전, 농양) 4) 혈액 배양 3세트 시행하여 감염 배제 5) 심장내과-심장외과 다학제 진료 통해 수술 계획 수립. 치료 계획: 인공 판막 재치환술(Re-do AVR)을 시행합니다. 수술 전 관상동맥 조영술을 시행하여 동반된 관상동맥 질환을 평가하고, 필요한 경우 관상동맥 우회술을 함께 시행할 수 있습니다. 수술 후에는 기계 판막인 경우 와파린 항응고, 조직 판막인 경우 일정 기간 항응고제 투여 후 아스피린 유지 요법을 시행합니다. 주의사항: 심부전 증상이 급격히 악화되거나 실신, 흉통이 발생하면 응급 상황이므로 즉시 입원이 필요합니다. 이뇨제만으로 증상을 조절하며 수술을 지연시키는 것은 예후를 악화시킬 수 있습니다. 재수술 시 유착 박리로 인한 출혈 위험이 높으므로 경험 많은 센터에서 시행해야 합니다. 레지던트 선배의 팁 "AVR 받은 환자가 다시 숨차고 심잡음이 들린다면 무조건 3가지(감염, 혈전, 누출)부터 떠올리세요. 이 문제에서 혈액 배양 음성이고 TEE에 증식증 없으면 감염은 아웃! 항응고제 관련 문제도 아니니 혈전도 아웃! 남은 건 누출이고, 중증에 증상까지 있으면 닥치고 재수술입니다. KMLE에서는 '증상 있는 중증 인공 판막 기능 부전 = 재수술'이라는 공식을 꼭 기억하세요."