78세 남성이 6개월 전부터 발생한 실신과 흉통으로 내원하였다. 고혈압과 고지혈증 과거력이 있다. 혈압 105/70 mmHg, 심박수 88회/분, 호흡수 20회/분, 체온 36.4℃이다. 청진에서 우측 제2늑간에서 거친 수축기 심잡음이 들리며, 제2심음이 약하게 들린다. 검사 결과는 다음과 같다. 진단은?

대동맥판구 면적 0.6 cm²(1.0 미만), 평균 압력차 60 mmHg(40 이상)는 중증 대동맥판 협착증의 명확한 기준이다. 실신, 흉통 증상과 좌심실 구혈률 감소(35%)는 중증 대동맥판 협착증의 전형적 임상 양상이며, 제2심음 감약도 특징적 소견이다.

핵심 해설 이 문제는 대동맥판 협착증(Aortic Stenosis, AS)의 중증도를 평가하는 전형적인 KMLE 스타일 증례입니다. 환자는 고령 남성으로, 실신(Syncope), 흉통(Chest pain), 그리고 청진상 우측 제2늑간의 거친 수축기 심잡음과 제2심음 감약이라는 AS의 3대 증상 및 징후를 보이고 있습니다. 핵심! 진단의 결정적 근거는 심초음파 수치입니다. 대동맥판 협착증의 중증도는 대동맥판구 면적(Aortic Valve Area, AVA)과 평균 압력차(Mean Pressure Gradient, MPG)로 결정합니다.
- 중증 AS 기준: AVA < 1.0 cm², MPG ≥ 40 mmHg.
해당 환자는 AVA가 0.6 cm²이고 MPG가 60 mmHg이므로 명백한 중증 대동맥판 협착증(Severe Aortic Stenosis)입니다. 증상이 있는 중증 AS는 예후가 매우 불량하여 신속한 수술적 치료(판막 치환술)가 필요합니다. 감별 포인트!
③번 중등증 대동맥판 협착증은 AVA 1.0~1.5 cm², MPG 20~40 mmHg 범위에 해당하므로 제시된 수치에 부합하지 않습니다.
①번 비후성 심근병증(HCM)은 좌심실 유출로 협착이 주요 병변이므로, 청진상 심잡음이 좌측 흉골연에서 잘 들리고 발살바 수기 시 커지는 특징이 있으며, 대동맥판 자체의 석회화나 협착은 동반되지 않을 수 있습니다.
②번 대동맥판 상부 협착증(Supravalvular AS)은 선천성 기형으로, 성인에서 새롭게 진단되는 경우는 극히 드물며 심초음파에서 협착 위치가 다릅니다.
⑤번 고혈압성 심질환은 좌심실 비대를 유발할 수 있지만, 심한 대동맥판의 해부학적 협착 및 특징적인 심잡음을 설명할 수 없습니다. 핵심 알고리즘

단계	내용
1. 임상 의심	실신, 흉통, 호흡곤란 3대 증상 + 우측 제2늑간 수축기 심잡음 + P2 감약
2. 1차 검사	심전도 (좌심실 비대, 좌측 편위) + 흉부 X선 (심비대, 상행 대동맥 확장/석회화)
3. 확진 및 중증도 평가	심초음파: 대동맥판구 면적(AVA), 평균 압력차(MPG), 좌심실 구혈률(LVEF) 측정
4. 치료 결정	중증 증상성 AS (AVA < 1.0 cm², MPG ≥ 40 mmHg) -> 대동맥판 치환술(AVR)

감별 진단 table

질환	대동맥판구 면적	평균 압력차	주요 청진 소견	비고
중증 대동맥판 협착증	< 1.0 cm²	≥ 40 mmHg	우측 제2늑간 거친 수축기 심잡음, S2 감약	증상 발생 시 예후 불량
중등증 대동맥판 협착증	1.0 - 1.5 cm²	20 - 40 mmHg	우측 제2늑간 수축기 심잡음	정기적 추적 관찰
비후성 심근병증	정상	정상	좌측 흉골연 수축기 심잡음, 발살바 시 증가	비대칭적 중격 비대

KMLE 족보 암기법 AS 증상 3종 세트: 실신(Syncope), 흉통(Angina), 호흡곤란(Dyspnea) -> 앞글자 따서 “SAD”라고 암기하세요. 중증 AS 수치 암기법: 대동맥판 면적이 1제곱센티미터(cm²)가 안 되면(‘1을 못 넘는’), 평균 압력차가 40 이상이면(‘사(4)십(10)’) 수술한다고 외웁니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation) 78세 남성이 6개월 전부터 발생한 운동 시 실신과 흉부 압박감으로 내원했습니다. 고혈압과 고지혈증으로 약물 치료 중이었습니다. 혈압은 105/70 mmHg으로 정상 범위이나, 고령의 고혈압 환자에게서 맥압이 좁아진(Narrow pulse pressure) 점은 AS의 특징적 소견입니다. 청진 시 우측 제2늑간에서 가장 크게 들리는 거친 수축기 심잡음(Harsh systolic murmur)이 경동맥으로 방사(Radiation)되며, 제2심음(S2)이 약하게 들리는 것은 심한 대동맥판 석회화로 인해 판막의 가동성이 떨어졌음을 의미합니다. 진단적 접근 (Diagnostic Work-up) 심전도와 흉부 X선은 보조적인 정보를 제공합니다. 확진 및 중증도 평가는 심초음파가 필수적입니다. 1. 대동맥판구 면적(AVA): 0.6 cm² (중증 기준: < 1.0 cm²) 2. 평균 수축기 압력차(MPG): 60 mmHg (중증 기준: ≥ 40 mmHg) 3. 좌심실 구혈률(LVEF): 35% (정상: ≥ 55%) -> AS로 인한 후부하 증가가 만성화되면서 좌심실 수축 기능이 저하된 상태입니다. 치료 계획 (Management Plan) Pathognomonic! 증상이 발생한 중증 대동맥판 협착증에서 유일한 생존율 향상 치료는 대동맥판 치환술(Aortic Valve Replacement, AVR)입니다. 내과적 약물 치료는 증상을 완화시키지 못하며, 사망률을 낮추지 못합니다. 수술적 AVR이 고위험군인 경우 경피적 대동맥판 치환술(TAVI/TAVR)을 고려합니다. 주의사항 (Contraindications & Warning) 감별 포인트! 중증 AS 환자에게 혈관 확장제(Nitroglycerin 등)나 이뇨제를 과도하게 사용하면 고정된 심박출량으로 인해 심한 저혈압과 쇼크를 유발할 수 있으므로 극도로 주의해야 합니다. 레지던트 선배의 팁 "국시에서 고령 환자의 실신과 흉통, 그리고 수축기 심잡음이 나오면 무조건 대동맥판 협착증을 의심하세요. 여기에 AVA와 MPG 수치가 제시된다면, 단순히 진단을 묻는 것이 아니라 중증도를 정확히 분류하거나 수술 적응증을 묻는 문제입니다. AVA 1.0 cm²과 MPG 40 mmHg 컷오프는 눈에 불을 켜고 암기하셔야 합니다!"