67세 남자가 건강검진에서 심장 잡음이 들린다고 하여 외래에 내원하였다. 평소 4년 전부터 고혈압 약제를 복용하고 있으며, 특이한 자각 증상은 없다고 한다. 혈압 150/88 mmHg, 맥박 76회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.6도였다. 가슴 청진에서 복장뼈 왼쪽 옆 세 번째 갈비뼈 사이 공간에서 3/6도의 확장기 잡음이 들렸고, 호흡음은 정상이었다. 가슴 X선 사진과 심초음파검사 결과는 다음과 같다. 조치는?
핵심 해설
제시된 환자는 건강검진에서 우연히 발견된 확장기 잡음과 함께 혈압 150/88 mmHg, 넓어진 맥압 소견을 보이고 있습니다. 청진 상 좌측 3늑간에서 대동맥판 역류(AR)에 의한 이완기 잡음이 청취되며, 심초음파상 중증 대동맥판 역류(Severe AR)가 확인됩니다.
환자 본인은 뚜렷한 증상을 호소하지 않으나(무증상), 심초음파 측정 결과 **좌심실 수축기말 지름(LVESD)이 52 mm**로 기준치(50 mm)를 초과하였고, **이완기말 지름(LVEDD) 역시 63 mm**로 뚜렷한 좌심실 확장을 보이고 있습니다. 무증상 중증 대동맥판 역류 환자라도 좌심실 수축기 기능 저하(LVEF ≤ 55%) 또는 유의미한 좌심실 확장(LVESD > 50 mm 또는 LVEDD > 65 mm 등)이 동반된 경우 가급적 조기에 수술을 시행하는 것이 원칙이므로 **대동맥판막치환술**이 적절합니다.
정답 근거
무증상 중증 대동맥판 역류 환자에서 좌심실 수축기말 지름(LVESD)이 50 mm를 초과하여 좌심실 확장 소견이 나타난 경우 대동맥판막치환술의 명확한 수술 적응증이 됩니다.
승모판 협착증(Mitral Stenosis) — 승모판구 면적이 좁아져 좌심방에서 좌심실로의 혈류 유입이 방해되는 질환입니다. 가장 흔한 원인은 류마티스성 심장 질환입니다. 판구 면적 1.5cm² 미만은 유의미한 협착, 1.0cm² 미만은 중증으로 분류합니다.
급성 폐부종(Acute Pulmonary Edema) — 폐 모세혈관 내 정수압이 급격히 상승하여 체액이 폐포 내로 유출되는 응급 상황입니다. 심인성 원인이 가장 흔하며, 심한 호흡곤란, 악설음, 분홍색 거품 가래, 저산소증을 특징으로 합니다.
심방세동(Atrial Fibrillation) — 심방이 무질서하게 수축하여 불규칙한 심실 반응을 보이는 부정맥입니다. 승모판 협착증 환자에서 흔히 발생하며, 좌심방 혈류 정체로 인해 혈전 형성 및 뇌졸중 위험이 매우 높습니다.
자발성 에코 대비(Spontaneous Echo Contrast, SEC) — 심초음파에서 느린 혈류로 인해 혈액이 소용돌이치며 연기처럼 보이는 소견입니다. 좌심방 내 혈전 형성의 전구체로 간주되어 혈전색전증의 매우 높은 위험 신호입니다.
승모판 풍선 확장술(Percutaneous Mitral Balloon Valvuloplasty, PMBV) — 경피적 접근을 통해 협착된 승모판을 풍선으로 확장하는 시술입니다. 적합한 해부학적 조건을 가진 중증 승모판 협착증 환자의 근본적 치료법이며, 수술보다 덜 침습적입니다.