68세 남성이 1년 전부터 점차 심해지는 호흡곤란으로 내원하였다. 고혈압과 당뇨병 과거력이 있다. 혈압 140/85 mmHg, 심박수 92회/분, 호흡수 24회/분, 체온 36.8℃이다. 청진에서 우측 제2늑간에서 거친 수축기 심잡음이 경동맥으로 방사된다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 적절한 치료는?

중증 대동맥판 협착증(판구 면적 0.7 cm², 평균 압력차 52 mmHg)에 호흡곤란 증상이 동반된 경우 대동맥판 치환술의 적응증이다. 좌심실 구혈률이 55%로 보존되어 있고 관상동맥 질환이 없으므로 수술적 치료가 원칙이다. 풍선 확장술은 수술 고위험군이나 소아에서 주로 고려한다.

핵심 해설 이 환자는 점차 심해지는 호흡곤란을 주소로 내원한 68세 남성입니다. 청진에서 우측 제2늑간에서 경동맥으로 방사되는 거친 수축기 심잡음이 들리고, 심초음파에서 대동맥판구 면적(Aortic Valve Area, AVA)이 0.7 cm², 평균 수축기 압력차(Mean Pressure Gradient, MPG)가 52 mmHg로 확인되어 중증 대동맥판 협착증(Severe Aortic Stenosis)에 합당합니다.

핵심! 대동맥판 협착증에서 증상(호흡곤란, 협심증, 실신)이 발생한 경우, 약물 치료로는 예후를 개선할 수 없으며 대동맥판 치환술(Aortic Valve Replacement, AVR)이 유일한 근본적 치료입니다. 특히 판구 면적 1.0 cm² 미만 또는 MPG 40 mmHg 초과인 중증 협착이면서 증상이 있으면 수술의 Class I 적응증에 해당합니다. 이 환자는 좌심실 구혈률(55%)이 보존되어 있고 관상동맥 CT에서 유의한 협착이 없어 수술에 대한 위험도가 높지 않으므로, 수술적 대동맥판 치환술(Surgical AVR, SAVR)이 가장 적절한 치료입니다.

감별 포인트! ②번 안지오텐신전환효소억제제(ACEi) 투여는 대동맥판 협착증 자체의 치료가 아닙니다. 혈압 조절이 필요할 수 있으나, 중증 협착에서 후부하 감소 약물은 심박출량을 급격히 떨어뜨려 저혈압과 쇼크를 유발할 수 있어 매우 조심스럽게 사용해야 합니다. ③번 대동맥판 성형술은 주로 대동맥판 역류에서 판막을 보존하는 수술법으로, 석회화가 심한 협착 병변에는 적합하지 않습니다. ④번 경피적 대동맥판 풍선 확장술(Balloon Aortic Valvuloplasty, BAV)은 일시적으로 판구 면적을 늘리지만 재협착률이 매우 높아, 수술이 불가능한 고위험군에서 가교 치료(bridge therapy)나 경피적 대동맥판 삽입술(TAVI) 전 단계로만 제한적으로 사용됩니다. ⑤번 증상이 진행하는 중증 대동맥판 협착증 환자에서 경과 관찰은 금기입니다. 대동맥판 협착증의 증상 발생 후 평균 생존 기간은 약 2~3년에 불과합니다.
핵심 알고리즘 중증 대동맥판 협착증의 치료 결정:
1. 중증 기준 확인: AVA <1.0 cm², MPG >40 mmHg, 최대 속도 >4.0 m/s
2. 증상(호흡곤란, 협심증, 실신) 또는 좌심실 구혈률 감소(<50%) 여부 평가
3. 증상이 있거나 구혈률이 감소한 중증 협착: 대동맥판 치환술(SAVR 또는 TAVI)
4. 수술 위험도 평가 후 SAVR vs TAVI 결정 (이 환자는 SAVR 적합)
감별 진단 table

질환	심잡음 위치	방사	특징	초음파 소견
대동맥판 협착증(AS)	우측 제2늑간	경동맥	거친 수축기 심잡음, 느린 상승 맥박	AVA 감소, 압력차 증가
비후성 심근병증(HCM)	좌측 흉골연	없거나 경미	Valsalva 시 심잡음 증가, 이중 맥박	비대칭적 중격 비후, SAM
승모판 역류(MR)	심첨부	액와부	범수축기 심잡음, S3	좌심방 확장, 역류 제트

약물 포인트 대동맥판 협착증에서 약물 치료의 한계: 증상이 있는 중증 AS에서는 어떤 약물도 생존율을 개선하지 못합니다. 혈압 조절이 필요할 때는 매우 신중하게, 저용량부터 시작해야 하며 급격한 혈압 강하를 피해야 합니다. 특히 혈관확장제(Vasodilators)는 고정된 협착 부위에서 관류압을 감소시켜 치명적인 저혈압을 유발할 수 있습니다.
KMLE 족보 암기법 대동맥판 협착증 수술 적응증: "증상(Symptom)과 구혈률(EF) 50%"
- SAD: Symptomatic(증상 있음), AVA <1.0, Decreased EF(<50%) → 수술!
- 무증상이어도 EF가 떨어지면 수술 적응증이 됩니다.
최신 가이드라인 변화 2020 ACC/AHA 가이드라인에 따르면, 중증 대동맥판 협착증 환자에서 TAVI의 적응증이 점차 확대되고 있습니다. 수술 위험도가 높은 환자뿐 아니라 중간 위험군에서도 TAVI를 고려할 수 있지만, 이 환자처럼 65세 이상이지만 수술 위험도가 낮고 관상동맥 질환이 없는 경우 SAVR이 여전히 표준 치료입니다. 환자의 나이, 해부학적 적합성, 동반 질환을 종합적으로 고려하여 Heart Team에서 최종 결정을 내리게 됩니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation)
68세 남성이 1년 전부터 계단 오를 때 숨이 차는 증상이 점점 심해져 내원하였습니다. 고혈압과 당뇨병으로 약물 치료 중이며, 최근에는 평지에서도 숨이 찹니다. 청진에서 우측 제2늑간에서 Grade III/VI의 거친 수축기 심잡음이 들리며, 이 잡음은 양측 경동맥 부위에서도 청진됩니다. 맥박은 서서히 상승하는 특징(pulsus parvus et tardus)을 보입니다. 심전도는 좌심실 비대 소견, 흉부 X선에서는 심장 확대와 함께 상행 대동맥의 확장이 관찰됩니다. 심초음파에서 대동맥판은 심하게 석회화되어 있고 판구 면적은 0.7 cm², 평균 압력차는 52 mmHg로 중증 협착 소견입니다. 좌심실 구혈률은 55%로 아직 보존되어 있습니다. 진단적 접근 (Diagnostic Work-up)
Pathognomonic! 경동맥으로 방사되는 우측 제2늑간의 거친 수축기 심잡음은 대동맥판 협착증의 전형적 청진 소견입니다. 심초음파는 진단의 gold standard로, 판구 면적과 압력차를 측정하여 중증도를 평가합니다. 중증도 분류는 AVA <1.0 cm², MPG >40 mmHg, 최대 속도 >4.0 m/s입니다. 이 환자는 세 기준 모두 중증에 해당합니다. 관상동맥 CT에서 유의한 협착이 없는 것을 확인하여 동반된 관상동맥 질환을 배제하였습니다. 치료 계획 (Management Plan)
증상이 있는 중증 대동맥판 협착증에서 유일한 효과적 치료는 판막 치환술입니다. 환자의 나이가 68세이고 STS 점수가 낮을 것으로 예상되며, 관상동맥 질환이 동반되지 않았으므로 수술적 대동맥판 치환술(SAVR)을 계획합니다. 수술 전 심장외과, 심장내과, 영상의학과, 마취과가 참여하는 Heart Team 회의를 통해 최종 수술 계획을 수립합니다. 주의사항 (Contraindications & Warning)
증상이 발생한 중증 대동맥판 협착증 환자에서 수술을 지연시키는 것은 예후에 치명적입니다. 대동맥판 협착증의 자연 경과에서 협심증 발생 후 평균 생존 기간은 5년, 실신 발생 후 3년, 심부전 발생 후 2년으로 알려져 있습니다. 안지오텐신전환효소억제제(ACEi)나 안지오텐신II수용체차단제(ARB) 등 후부하 감소제는 중증 AS 환자에서 신중히 사용해야 합니다. 수술 전 과도한 이뇨제 사용도 좌심실 충만압을 감소시켜 심박출량 저하를 악화시킬 수 있으므로 주의가 필요합니다.
레지던트 선배의 팁 "국시에서 '중증 AS + 증상 = 수술'은 거의 공식입니다. 보기에 약물 치료가 있어도 넘어가지 마세요. AS에서 증상이 생기면 수술 외에는 답이 없습니다. TAVI는 보기에 없으니 SAVR이 정답! 수술 전에 꼭 관상동맥 평가를 해야 한다는 것도 기억하세요. 50% 이상 협착이 있으면 동시에 CABG를 해주는 게 원칙입니다. 이 환자는 CT에서 깨끗하니 판막만 교체하면 됩니다."