72세 남성이 2주 전부터 계단 오를 때 숨이 차서 내원하였다. 5년 전부터 고혈압으로 약물 복용 중이며, 3개월 전 치과 시술 후부터 간헐적 미열이 있었다고 한다. 혈압 128/74 mmHg, 심박수 96회/분, 호흡수 22회/분, 체온 37.8℃이다. 청진에서 심첨부에서 수축기 심잡음이 들리고, 결막에 점상 출혈이 관찰된다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 적절한 치료는?

치과 시술 후 발생한 미열, 심잡음, 결막 점출혈, 심초음파상 판막 종괴(증식증), 혈액배양에서 Streptococcus viridans 동정은 감염성 심내막염의 전형적 소견이다. 승모판 역류가 중등도이고 심부전이 조절되는 상황에서는 항생제 치료가 우선이며, 판막 수술은 심부전 악화, 색전증, 항생제 치료 실패 시 적응증이 된다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 감염성 심내막염(Infective Endocarditis, IE)의 전형적인 증례입니다. 치과 시술 후 발생한 간헐적 미열, 심첨부 수축기 심잡음, 결막 점상 출혈(Roth spot 가능성), 그리고 심초음파에서 관찰된 승모판 후첨의 움직이는 고에코 종괴(증식증, Vegetation)는 IE의 진단 기준을 충족합니다. 혈액배양에서 동정된 Streptococcus viridans는 구강 내 상재균으로, 치과 시술과 같은 점막 손상 후 균혈증을 일으키는 가장 흔한 원인균입니다. 핵심! IE 치료의 원칙은 균주 감수성에 맞는 정맥 항생제를 충분한 기간 동안 투여하는 것입니다. 이 환자는 승모판 역류가 중등도(moderate)로 심부전 증상이 계단 오를 때의 호흡곤란(dyspnea on exertion) 정도로 조절 가능한 수준이며, 혈역학적으로 안정적입니다. 또한 판막 주위 농양이나 전도 장애 같은 합병증 징후도 보이지 않습니다. 따라서 수술 적응증에 해당하지 않으므로, 가장 먼저 시행할 적절한 치료는 충분한 기간의 정맥 항생제 치료입니다. 일반적으로 Streptococcus viridans에 의한 자가 판막 IE의 표준 치료 기간은 4주입니다. 오답 분석 (Distractor Analysis) ① 경정맥 항생제 2주 투여 후 판막 치환술: 감별 포인트! 항생제 치료 2주는 불충분한 기간이며, 현재 환자에게는 응급 수술 적응증이 없습니다. 수술은 심부전이 악각화되거나, 색전증이 반복되거나, 증식증이 커질 때 고려합니다. ② 승모판 치환술: 감별 포인트! 판막 수술은 항생제 치료가 실패하거나 심각한 판막 기능 부전으로 인한 심부전이 조절되지 않을 때 시행합니다. 판막 성형술이 가능한 경우 치환술보다 우선되지만, 현재는 수술 자체의 적응증이 아닙니다. ③ 승모판 성형술: 감별 포인트! 성형술이 치환술보다 선호될 수는 있으나, 이 환자는 중등도 역류로 약물 치료가 우선입니다. 수술은 약물 치료 후에도 조절되지 않을 때 선택합니다. ④ 항응고제 투여 후 경과 관찰: 감별 포인트! 감염성 심내막염에서 항응고제는 색전증 예방 효과가 입증되지 않았으며, 오히려 뇌출혈(특히 진균성 동맥류 파열) 위험을 높일 수 있어 일반적으로 권고되지 않습니다. 기계 판막 환자 등 항응고제 적응증이 있는 경우가 아니라면 사용하지 않습니다. 핵심 알고리즘 감염성 심내막염 치료 결정 1. 혈액 배양 균 동정 및 항생제 감수성 검사 2. 경험적 항생제 시작 → 감수성 결과에 따라 조정 3. 수술 적응증 평가: 심부전 악화, 조절되지 않는 감염(농양, 지속적 균혈증), 색전증 예방이 필요한 큰 증식증(>10mm) 4. 수술 적응증 없으면 → 정맥 항생제 4~6주 완료 감별 진단 table

특징	감염성 심내막염 (IE)	급성 류마티스열 (ARF)
주요 병변	증식증 (Vegetation), 판막 파괴	판막염 (Valvulitis), 무균성
원인균	S. viridans, S. aureus 등	A군 연쇄구균 (GAS) 후유증
혈액배양	양성	음성
주요 치료	장기간 정맥 항생제	항염증제 (아스피린, 스테로이드), 2차 예방

약물 포인트 Streptococcus viridans IE 항생제 요법 (자가 판막) - Penicillin G 또는 Ceftriaxone 4주 정맥 투여 - Gentamicin 병용 요법은 2주 단축 치료 시에만 제한적으로 사용 (신독성 주의) - Vancomycin: Penicillin 알레르기 환자에게 사용 KMLE 족보 암기법 IE 수술 적응증: "심농색전" (심부전, 농양, 색전증) - 심: 심부전 악화로 조절 안 될 때 - 농: 판막 주위 농양, 전도 장애 - 색전: 큰 증식증 (>10mm) 및 반복적 색전증 최신 가이드라인 변화 과거에는 모든 치과 시술 전 IE 예방적 항생제를 광범위하게 사용했지만, 현재 가이드라인은 고위험군(인공 판막, 과거 IE 병력, 선천성 심질환 등)에게만 치과 시술 전 예방적 항생제 투여를 권장합니다. 이 환자는 IE가 발생한 상태이므로 치료 용량의 항생제가 필요합니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 72세 남성, 2주 전부터 계단 오를 때 숨참. 5년 전 고혈압 진단, 3개월 전 치과 시술력. 활력징후: 혈압 128/74 mmHg, 심박수 96회/분, 호흡수 22회/분, 체온 37.8℃. 청진 소견: 심첨부 수축기 심잡음, 결막 점상 출혈. 검사실 소견: 백혈구 증가, 빈혈, CRP/ESR 상승. 심초음파: 승모판 후첨 0.8cm 증식증, 중등도 승모판 역류. 혈액배양: S. viridans 2쌍 양성. 진단적 접근 (Diagnostic Work-up) 1. Modified Duke Criteria 적용: 주기준(혈액배양 2회 양성, 심초음파상 증식증) 2개 충족 → 확정적 IE 2. 중증도 평가: 경한 호흡곤란(NYHA class II), 중등도 판막 역류, 혈역학적 안정 3. 합병증 평가: 색전증 증상 없음, 심전도상 전도 장애 없음 치료 계획 (Management Plan) 1. 입원 후 경험적 항생제 시작: Ceftriaxone 2g q24h IV 또는 Penicillin G 1200만~1800만 단위/일 지속 정주 2. 혈액배양 감수성 확인 후 항생제 4주 유지 3. 치료 반응 평가: 매일 활력징후 확인, 48~72시간 후 추적 혈액배양, CRP/ESR 추세 관찰 4. 퇴원 전 경흉부 심초음파 재검하여 증식증 크기 및 판막 역류 변화 확인 5. 환자 교육: 치과 위생의 중요성, IE 재발 예방을 위한 구강 관리 교육, 발열 시 즉시 내원 주의사항 (Contraindications & Warning) - Gentamicin 병용 시 고령 환자에서 신독성 및 이독성 위험 증가 → 신기능 면밀히 추적 관찰 - 치료 중 심부전 증상 악화(안정 시 호흡곤란, 기좌호흡) 발생 시 즉시 심장외과 협진 및 수술 고려 - 항생제 치료 중 발열 지속되면 약물열 또는 판막 주위 농양 형성 의심 → 경식도 심초음파 시행 레지던트 선배의 팁 국시에서 IE 문제는 '수술 vs 약물'을 묻는 경우가 많아요. "심부전이 조절 안 되거나, 농양 생기거나, 증식증이 커서 색전 위험 있으면 수술. 그 외에는 정맥 항생제 4~6주!" 이 원칙을 꼭 기억하세요. 특히 이 증례처럼 치과 시술력 + S. viridans + 중등도 역류는 약물 치료 정답의 전형적인 조합입니다.