62세 남자가 2일 전부터 갑자기 숨이 차서 응급실에 내원하였다. 1년 전 급성 심근경색으로 관상동맥중재술을 받았고, 아스피린, 티카그렐러, 로수바스타틴, 라미프릴, 카르베딜롤을 복용 중이다. 혈압 85/55 mmHg, 맥박 115회/분, 호흡 30회/분, 산소포화도 90%이다. 경정맥압은 14 cmH₂O로 현저히 상승되었고, 전폐야 악설음과 사지 냉감, 의식 저하가 관찰된다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 적절한 초기 치료는?

심인성 쇼크 상태로, 조직 관류 저하(젖산 상승, 의식 저하)와 폐울혈이 동반되었다. 혈압 상승을 위한 노르에피네프린과 심근수축력 강화를 위한 도부타민 병용이 우선이다. 대동맥 내 풍선 펌프는 약물 치료에 반응이 없을 때 고려할 수 있다.

핵심 해설 이 환자는 과거 급성 심근경색(Acute Myocardial Infarction) 병력이 있는 62세 남성으로, 급성 호흡곤란, 저혈압(85/55 mmHg), 빈맥, 경정맥압(JVP) 상승, 전폐야 악설음, 사지 냉감 및 의식 저하, 그리고 젖산 상승(4.2 mmol/L)을 보입니다. 이는 심장 펌프 기능 부전으로 인해 조직 관류가 저하되고 폐울혈이 동반된 전형적인 심인성 쇼크(Cardiogenic Shock) 상태입니다. 핵심! 심인성 쇼크의 초기 치료에서 가장 중요한 것은 혈역학적 안정화입니다. 저혈압과 조직 저관류를 교정하기 위해 혈관수축제(Vasopressor)와 강심제(Inotrope)를 병용하는 것이 최우선입니다. 노르에피네프린(Norepinephrine)은 강력한 혈관수축을 통해 혈압을 상승시키고, 도부타민(Dobutamine)은 심근 수축력을 강화하여 심박출량을 증가시킵니다. 이 약물 병용 요법이 가이드라인에서 권고되는 1차 약물 치료 전략입니다. 감별 포인트! ①번 푸로세미드(Furosemide) 단독은 폐울혈을 개선할 수 있지만, 이미 저혈압과 쇼크 상태인 환자에게 이뇨제를 단독으로 사용하면 혈압을 더욱 떨어뜨리고 신장 관류를 악화시킬 위험이 있습니다. ②번 대동맥 내 풍선 펌프(IABP)는 과거에 많이 사용되었으나, 최근 대규모 임상시험에서 사망률 감소 효과가 입증되지 않아 약물 치료에 반응하지 않는 불응성 쇼크에서 제한적으로 고려합니다. ⑤번 응급 관상동맥중재술(Emergent PCI)은 심인성 쇼크의 근본 원인 치료로서 중요하지만, 시술을 위해 혈역학적 안정화를 먼저 확보하는 것이 원칙입니다. ‘가장 적절한 초기 치료’는 약물을 통한 혈압 및 관류 회복입니다.
핵심 알고리즘 심인성 쇼크 의심 환자 (저혈압 + 폐울혈 + 조직 저관류 징후) → 초기 평가: 혈압, 심박수, 젖산, 신기능, 심초음파 → 1단계: 약물 치료 (혈역학적 안정화) - 혈관수축제: 노르에피네프린(Norepinephrine) 1차 선택 - 강심제: 도부타민(Dobutamine) 병용 → 2단계: 기계적 순환 보조 장치(MCS) – 약물 불응 시 → 3단계: 근본 원인 교정 – 관상동맥중재술(PCI) 또는 관상동맥우회술(CABG)
감별 진단 table

질환	혈압	JVP	폐음	피부	치료 원칙
심인성 쇼크	저하	상승	악설음	냉감, 축축함	강심제+혈관수축제
급성 폐부종(고혈압 동반)	상승	상승	악설음	따뜻함, 축축함	이뇨제+혈관확장제
저혈량성 쇼크	저하	감소	깨끗함	냉감, 축축함	수액 보충
대량 폐색전증	저하	상승	깨끗함	냉감	혈전용해술/색전제거술

약물 포인트 노르에피네프린(Norepinephrine): 강력한 α1-수용체 자극을 통한 혈관 수축. 심인성 쇼크에서 1차 혈관수축제. 도부타민(Dobutamine): β1-수용체 자극을 통한 심근 수축력 및 심박출량 증가. 혈관 확장 효과가 있어 저혈압 시 반드시 혈관수축제와 병용. 도파민(Dopamine): 부정맥 위험이 높아 심인성 쇼크에서 노르에피네프린보다 우선되지 않음.
KMLE 족보 암기법 심인성 쇼크 초기 치료는 "노-도 페어"로 기억하세요. 노르에피네프린으로 혈압을 노려라! 도부타민으로 심장을 뛰게 해 도와라!
최신 가이드라인 변화 과거에는 대동맥 내 풍선 펌프(IABP)를 심인성 쇼크에서 조기에 적극적으로 사용했으나, IABP-SHOCK II trial 이후 일상적 사용은 권고되지 않습니다(Klasse III). 약물 치료가 우선입니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 62세 남성, 1년 전 급성 심근경색으로 PCI 시행. 2일 전 시작된 급성 호흡곤란으로 내원. 저혈압, 빈맥, JVP 상승, 양폐야 악설음, 사지 냉감, 의식 저하 및 젖산증(4.2 mmol/L) 소견. 진단적 접근: 1. 즉시 병상에서: 심초음파를 통해 좌심실 구혈률(LVEF) 감소, 심박출량 감소, 충만압 상승 확인. 심낭압전이나 기계적 합병증(심실중격파열, 유두근 파열) 감별. 2. 혈역학 모니터링: 동맥관을 통한 지속적 혈압 감시. 중심 정맥 산소 포화도(ScvO₂) 측정. 3. 근본 원인 평가: 혈역학 안정화 후 관상동맥 조영술을 통해 급성 관상동맥 증후군 재발 또는 스텐트 혈전증 여부 확인. 치료 계획: 1. 초기 약물 치료: 노르에피네프린 0.05–0.1 mcg/kg/min으로 시작하여 평균동맥혈압(MAP) 65 mmHg 이상 목표로 적정. 도부타민 2.5–5 mcg/kg/min 병용 시작. 2. 호흡 보조: 산소포화도 90% 및 호흡곤란 심하므로 필요시 비침습적 양압환기(NIPPV) 또는 기관내 삽관 고려. 3. 근본 치료: 혈역학 안정되면 응급 관상동맥 조영술 및 필요시 재개통술 시행. 주의사항: - 도부타민 단독 사용은 말초 혈관 확장을 유발하여 혈압을 더 떨어뜨릴 수 있으므로 반드시 혈관수축제와 병용해야 합니다. - 혈역학이 불안정한 상태에서 이뇨제나 혈관확장제를 단독으로 사용하는 것은 절대 금기입니다. 레지던트 선배의 팁 "심인성 쇼크 문제에서 '가장 적절한 초기 치료'를 물으면, 무조건 약물 치료(강심제 + 혈관수축제)를 먼저 떠올리세요. IABP나 응급 PCI는 매력적인 오답이지만, '초기'라는 단어에 집중하면 약물을 통한 안정화가 최우선입니다!"