60세 남자가 3개월 전부터 점점 심해지는 호흡곤란과 기침을 주소로 내원하였다. 2년 전 급성 심근경색 병력이 있으며, 현재 아스피린, 티카그렐러, 아토르바스타틴, 라미프릴, 비소프롤롤, 스피로놀락톤을 복용 중이다. 혈압 100/65 mmHg, 맥박 58회/분, 호흡 26회/분이다. 경정맥압은 10 cmH₂O로 상승되었고, 양측 폐하부 악설음과 사지 말단의 냉감이 관찰된다. 검사 결과는 다음과 같다. 추가로 투여할 약물은?

박출률 감소 심부전 환자가 표준 치료(ACEi, 베타차단제, MRA)에도 불구하고 증상이 지속되고 있다. 사쿠비트릴/발사르탄(ARNI)은 ACEi/ARB 대비 사망률과 입원율을 감소시키므로 라미프릴에서 전환이 권고된다. 저혈압과 신기능 저하, 고칼륨혈증에 주의하며 투여를 시작해야 한다.

핵심 해설 이 환자는 2년 전 급성 심근경색(Acute Myocardial Infarction) 병력이 있는 60세 남성으로, 현재 박출률 감소 심부전(Heart Failure with reduced Ejection Fraction, HFrEF)의 전형적인 임상 양상(경정맥압 상승, 양측 폐하부 악설음, 말단 냉감, 저나트륨혈증, 신기능 저하)을 보입니다. 특히 뇌나트륨이뇨펩티드(BNP)가 2,100 pg/mL로 매우 높고, 혈압은 100/65 mmHg로 낮으며, 저나트륨혈증과 신기능 저하가 동반된 중증 심부전 상태입니다. 환자는 이미 가이드라인 기반의 표준 4제 요법(ACEi + 베타차단제 + MRA + 항혈소판제/스타틴)을 사용 중임에도 증상이 지속되고 있어, 치료 강화가 필요한 상황입니다.

핵심! 사쿠비트릴/발사르탄(Sacubitril/Valsartan)은 Angiotensin Receptor-Neprilysin Inhibitor(ARNI)로, HFrEF 환자에서 ACEi인 라미프릴을 대체하여 사용할 경우 심혈관계 사망과 심부전 입원을 유의하게 감소시키는 것이 PARADIGM-HF 연구를 통해 입증되었습니다. 현재 미국심장학회(ACC)/미국심장협회(AHA) 및 유럽심장학회(ESC) 가이드라인 모두 ACEi/ARB를 복용 중임에도 증상이 지속되는 HFrEF 환자에서 ARNI로의 전환을 Class I 권고사항으로 제시하고 있습니다. 다만, 이 환자는 저혈압, 고칼륨혈증(K 5.0), 신기능 저하(BUN/Cr 32/1.6)가 있으므로 저용량부터 신중하게 시작해야 합니다.

감별 포인트! ④번 베라파밀(Verapamil)은 비dihydropyridine계 칼슘채널차단제로, 심부전이 동반된 경우 심근 수축력을 저하시켜 병을 악화시키므로 절대 금기입니다. ②번 디곡신(Digoxin)은 심박수 조절이나 증상 완화 목적으로 추가할 수 있지만, 사망률 감소 효과는 입증되지 않아 ARNI보다 우선순위가 낮습니다. ⑤번 이바브라딘(Ivabradine)은 동율동(sinus rhythm)에서 안정 시 심박수 ≥70회/분일 때 고려하는데, 이 환자는 맥박이 58회/분으로 서맥이 있어 사용할 수 없습니다. 핵심 알고리즘 HFrEF 약물 치료 단계 (ESC 2021 / ACC 2022)
① Class I 기본 4제: ACEi/ARB/ARNI + 베타차단제 + MRA + SGLT2 억제제
② 증상 지속 시: ACEi/ARB → ARNI (사쿠비트릴/발사르탄)로 전환
③ 그래도 증상 지속 + 동율동 + 심박수 ≥70회: 이바브라딘 추가
④ 디곡신, 히드랄라진/질산염은 보조적 역할 감별 진단 table

상황	올바른 약물 선택	금기/주의 약물
ACEi 복용 중 HFrEF 악화	ARNI(사쿠비트릴/발사르탄) 전환	ACEi + ARNI 동시 사용 금지 (36시간 간격 필요)
심박수 ≥70, 동율동	이바브라딘 추가	서맥(HR 임상 시나리오 임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation) 60세 남성, 2년 전 급성 심근경색 병력. 3개월간 점점 심해지는 호흡곤란과 기침을 주소로 내원. 표준 심부전 약물(아스피린, 티카그렐러, 아토르바스타틴, 라미프릴, 비소프롤롤, 스피로놀락톤)을 복용 중임에도 증상 악화. 진찰 소견: 혈압 100/65 mmHg, 맥박 58회/분, 호흡 26회/분. 경정맥압 10 cmH₂O 상승, 양측 폐하부 악설음(폐울혈), 사지 말단 냉감(저관류). BNP 2,100 pg/mL로 상승, Na 132(저나트륨혈증), K 5.0(고칼륨혈증 경향), BUN/Cr 32/1.6(신기능 저하). 진단적 접근 (Diagnostic Work-up) ① 임상적 판단: HFrEF의 급성 악화(습성-차가운 프로파일, wet-cold profile) → 저관류 + 울혈 동반 ② BNP 상승: 심실 벽 스트레스 증가로 인한 심부전 악화의 생화학적 증거 ③ 저나트륨혈증 + 신기능 저하: 저박출로 인한 신장 관류 저하 및 RAAS/ADH 활성화 반영 치료 계획 (Management Plan) ① 약물 전환: 라미프릴 중단 → 36시간 후 사쿠비트릴/발사르탄 저용량(24/26 mg 1일 2회) 시작 ② 혈역학 모니터링: 저혈압(SBP 100)이므로 입원 하에 시작, 혈압, 전해질, 신기능을 매일 확인 ③ 용량 적정: 내약성에 따라 2~4주 간격으로 증량(목표 97/103 mg 1일 2회) ④ 이뇨제: 폐울혈 조절을 위해 루프 이뇨제(푸로세미드) 정맥 투여 고려 (문제에서 추가 약물로 제시되지 않음) ⑤ SGLT2 억제제: 기본 4제의 하나로 다파글리플로진 추가 고려 (가이드라인 권고) 주의사항 (Contraindications & Warning) ⚠️ ACEi(라미프릴) 복용 중이므로 ARNI 시작 전 반드시 36시간 wash-out 기간 필요! 동시 복용 시 혈관부종 위험 급증 ⚠️ SBP 5.2, eGFR 핵심 개념 사쿠비트릴/발사르탄 — ARNI(안지오텐신 수용체-네프릴리신 억제제)의 대표 약물로, 심부전에서 사망률과 입원율을 감소시키는 표준 치료제입니다. HFrEF — 좌심실 박출률이 40% 이하로 감소된 심부전 유형입니다. 신경호르몬 차단제(ACEi/ARB/ARNI, 베타차단제, MRA, SGLT2i)의 4제 병용 요법이 기본 치료 전략입니다. PARADIGM-HF 연구 — ACEi인 에날라프릴과 ARNI인 사쿠비트릴/발사르탄을 비교한 대규모 무작위 임상시험으로, ARNI의 우월성을 입증하여 치료 패러다임을 바꾼 랜드마크 연구입니다. 경정맥압(Jugular Venous Pressure, JVP) — 우심방의 압력을 반영하며, 심부전에서 체액 저류(울혈) 상태를 평가하는 중요한 신체 검진 소견입니다. 10 cmH₂O 이상은 현저한 상승입니다. 뇌나트륨이뇨펩티드 — 심실 벽의 스트레스 증가에 반응하여 심근세포에서 분비되는 호르몬으로, 심부전 진단과 중증도 평가 및 치료 반응 모니터링에 사용됩니다. 2,100 pg/mL는 매우 높은 수치입니다. 마이메르시로 국가고시 완벽 대비 기출문제와 상세 해설을 무료로. 내 약점을 분석하고 진도를 관리하며 더 똑똑하게 공부하세요. 무료로 시작하기 App Store Google Play 학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요.