75세 여자가 1주일 전부터 밤에 누우면 숨이 차고 발목이 붓는 증상으로 내원하였다. 10년 전부터 고혈압으로 칸데사르탄과 암로디핀을 복용 중이다. 혈압 152/88 mmHg, 맥박 88회/분, 호흡 24회/분, 산소포화도 93%이다. 양측 폐하부 악설음과 양측 발목 함요부종이 관찰된다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 적절한 치료는?

박출률 보존 심부전이 의심되는 환자로, 폐울혈과 말초부종이 주된 문제이다. 혈압이 조절되지 않고 있으나, 울혈 증상 해소를 위해 먼저 이뇨제로 체액 저류를 조절해야 한다. 이후 혈압 조절을 위해 기존 약제를 증량하거나 추가할 수 있다.

핵심 해설 이 환자는 기저 고혈압(Hypertension)이 있는 75세 여성으로, 최근 발생한 기좌호흡(Orthopnea), 양측 폐하부 악설음(Basilar crackles), 함요부종(Pitting edema)을 호소하고 있습니다. 혈액 검사에서 뇌나트륨이뇨펩티드(BNP)가 980 pg/mL로 크게 상승해 있어 급성 비대상성 심부전(Acutely decompensated heart failure, ADHF)에 합당합니다. 좌심실 박출률(LVEF) 정보는 없지만 고령의 고혈압 환자에서 흔한 박출률 보존 심부전(HFpEF) 가능성이 높습니다. 핵심! 심부전에서 가장 시급한 문제는 체액 과부하(Volume overload)로 인한 폐울혈 및 말초부종입니다. 혈압이 152/88 mmHg로 여전히 높지만, 울혈 증상을 신속히 해소하지 않으면 호흡 부전으로 진행할 수 있습니다. 따라서 혈역학적 안정을 위해 이뇨제를 우선 투여하여 전부하(Preload)를 감소시키는 것이 가장 적절한 초기 치료입니다. 오답 분석
감별 포인트! ①번 디곡신(Digoxin)은 박출률 감소 심부전(HFrEF)에서 증상 조절을 위해 사용하나, 급성 울혈 조절에는 효과가 느리고 주로 심방세동 동반 시 심박수 조절에 쓰입니다. 급성기 단독 치료로는 부적절합니다.
②번 칸데사르탄(Candesartan) 및 ③번 암로디핀(Amlodipine) 증량은 장기적인 혈압 조절 및 심부전 치료에 필수적이지만, 이뇨제로 울혈을 해소한 이후에 고려해야 합니다. 급성 울혈 상태에서 혈관확장제만으로는 효과가 제한적입니다.
⑤번 메토프롤롤(Metoprolol) 같은 베타차단제는 심부전의 사망률을 감소시키는 필수 약제이지만, 급성 비대상성 심부전 상태에서는 심근 수축력을 저하시켜 증상을 악화시킬 수 있으므로, 혈역학적으로 안정된 '마른(dry)' 상태에서 시작해야 합니다. 치료 알고리즘
1. Volume control (이뇨제): 루프 이뇨제(Loop diuretics, 푸로세미드)를 정맥 또는 경구로 투여하여 빠르게 울혈 해소.
2. Hemodynamic stabilization: 산소 공급(SpO2 93%), 필요 시 비침습적 양압환기(NIPPV).
3. Guideline-Directed Medical Therapy (GDMT) optimization: 울혈 해소 후 ARB/ARNI, 베타차단제, MRA 등 용량을 적정하여 장기적 예후 개선. 핵심 알고리즘 급성 심부전 처치의 ABC
Airway/Breathing (산소) → Blood pressure (혈압 조절) → Congestion (이뇨제로 울혈 해소) → Discharge (GDMT 도입 및 증량) 감별 진단 table

질환	주요 소견	BNP/NT-proBNP	핵심 치료
급성 심부전(ADHF)	기좌호흡, 악설음, 경정맥 확장, 부종	높음 (BNP >400 또는 NT-proBNP >1,800)	이뇨제 + 혈관확장제
만성 폐쇄성 폐질환(COPD)	장기간 호흡곤란, 천명음, 흡연력	정상	기관지확장제, 스테로이드
폐렴(Pneumonia)	발열, 화농성 객담, 국소 악설음	정상	항생제

약물 포인트 푸로세미드(Furosemide, 루프 이뇨제)
• 기전: 헨레 고리 비후 상행각(Henle's loop thick ascending limb)에서 Na+-K+-2Cl- 공동수송체(NKCC2) 억제.
• 효과: 강력한 이뇨 작용으로 전부하(Preload) 감소, 폐울혈 신속 해소.
• 부작용: 저칼륨혈증, 탈수, 이뇨제 저항성, 이독성(Ototoxicity, 고용량 정주 시). KMLE 족보 암기법 "심부전 급성 악화, 건조부터 시켜라!" (이뇨제로 '건조(dry)' 상태 만든 후 GDMT 증량)
"LMNOP" (급성 심부전 치료 원칙):
Lasix (이뇨제) → Morphine (빈맥/불안, 신중 사용) → Nitrate (혈관확장) → Oxygen (산소) → Position (좌위/체위) 최신 가이드라인 변화 2022 AHA/ACC/HFSA 심부전 가이드라인에서도 급성 심부전 환자의 입원 치료 첫 단계는 Decongestion (이뇨제로 울혈 제거)이며, 이후 SGLT2 억제제 포함 GDMT를 신속히 도입(주 1~2회 적정)하도록 강조하고 있습니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation)
• 75세 여성, 1주일 전부터 밤에 누우면 숨 참(기좌호흡) 및 발목 부종.
• 10년 전 고혈압 진단 후 칸데사르탄(ARB) + 암로디핀(CCB) 복용 중.
• 신체 검진: 혈압 152/88 mmHg (조절 안됨), 양측 폐하부 악설음, 양측 발목 함요부종.
• 검사 소견: BNP 980 pg/mL (현저한 상승), 신기능 정상(BUN/Cr 22/1.0). 진단적 접근 (Diagnostic Work-up)
• 초기 평가: 증상 + BNP 상승 → 급성 심부전(Acute heart failure) 임상 진단.
• 추가 검사: 심초음파(Echocardiography)로 좌심실 박출률(LVEF) 평가하여 HFrEF/HFpEF 감별 및 판막 질환 확인. 치료 계획 (Management Plan)
• Step 1. Decongestion (울혈 해소): 푸로세미드(Furosemide) 20-40mg 경구 투여 시작. 소변량 및 체중 변화, 호흡곤란 개선을 경과 관찰. SpO2 93%로 저산소혈증 동반 시 산소 마스크 적용.
• Step 2. GDMT 도입 및 증량: 울혈이 해소되면 칸데사르탄을 최대 내약 용량까지 증량. 혈압 및 심박수 안정 시 저용량 베타차단제(Metoprolol) 추가 고려.
• 환자 교육: 저염식 섭취, 매일 체중 측정, 2~3일 내 체중 2kg 이상 증가 시 병원 연락 교육. 주의사항 (Contraindications & Warning)
• 베타차단제는 급성 폐울혈이 해소되고 혈역학적으로 안정된 이후("dry and warm")에만 시작합니다. 젖은 상태("wet")에서 투여 시 심인성 쇼크(Cardiogenic shock)를 유발할 수 있습니다.
• 이뇨제 투여 중 혈압 저하(수축기 < 90mmHg) 또는 신기능 악화(BUN/Cr 급격 상승) 시 감량 또는 일시 중단을 고려합니다. 레지던트 선배의 팁 "국시에서 심부전 문제를 만나면 가장 먼저 BNP 수치를 확인하고, '폐에 물이 찼는지(악설음, 기좌호흡)'를 살피세요. 환자의 혈압이 높아도, 일단 이뇨제로 물부터 빼는 것이 원칙이라는 점을 잊지 마세요! '먼저 물을 뺀다(Dry out first)'는 개념을 항상 기억합시다."