70세 여성이 6개월 전부터 서서히 숨이 차고 발목이 붓는다고 내원하였다. 20년 전부터 고혈압으로 약을 복용 중이며, 최근 3개월간 체중이 4kg 증가했다. 혈압 160/80 mmHg, 맥박 72회/분, 호흡수 18회/분, 체온 36.4℃이다. 심첨부 박동이 왼쪽으로 이동되어 있고, 양쪽 하지에 오목부종이 있다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 적절한 약물은?

환자는 좌심실구혈률이 보존된 심부전(HFpEF)으로, 고혈압성 심질환에 의한 이완기 기능장애가 원인이다. 체액 저류 증상이 뚜렷하므로 이뇨제로 증상을 완화하고, 스피로노락톤은 심근 섬유화 억제 효과가 있어 HFpEF에서도 사용된다. 베타차단제나 안지오텐신전환효소억제제도 장기적으로 사용되나, 급성 증상 완화에는 이뇨제가 우선이다.

핵심 해설 이 환자는 고혈압의 오랜 병력과 함께 6개월간 서서히 진행된 호흡곤란, 하지 오목부종, 체중 증가 등 전형적인 심부전(Heart Failure) 증상을 보입니다. 혈중 뇌나트륨이뇨펩티드(BNP)가 560 pg/mL로 상승되어 있어 심부전 진단을 강력히 뒷받침합니다. 핵심은 검사 결과에서 좌심실 구혈률(LVEF)이 구체적으로 제시되지 않았고, 심첨부 박동의 이동 및 고혈압 병력으로 미루어 볼 때 좌심실 구혈률이 보존된 심부전(HFpEF) 가능성이 높다는 점입니다. 따라서 울혈 증상 완화를 위해 이뇨제(Diuretics) 사용이 가장 우선됩니다. 푸로세마이드(Furosemide)는 루프 이뇨제로 빠르게 체액을 제거하고, 스피로노락톤(Spironolactone)은 칼륨 보존 이뇨제로서 신경호르몬 차단 효과를 통해 심근 섬유화를 억제하는 부가적 이점이 있어 HFpEF 가이드라인에서도 권고됩니다.

오답 분석 (Distractor Analysis)
① 도파민과 노르에피네프린(Dopamine + Norepinephrine): 감별 포인트! 이는 심인성 쇼크(Cardiogenic shock)처럼 심박출량이 급격히 저하되고 저혈압이 동반된 경우 사용하는 승압제입니다. 현재 환자는 혈압이 160/80 mmHg로 오히려 높은 편이므로 적응증이 되지 않습니다.

② 메트로폴롤과 이바브라딘(Metoprolol + Ivabradine): 베타 차단제와 I_f 채널 억제제는 심박수를 조절하여 심근 산소 소모량을 줄이는 약물입니다. HFpEF에서 장기적 예후 개선을 위해 사용될 수 있으나, 급성기 울혈 증상을 개선시키는 약물은 아닙니다.

④ 디곡신과 아스피린(Digoxin + Aspirin): 디곡신은 심방세동이 동반된 심부전에서 심박수 조절을 위해 고려되지만, 동리듬의 HFpEF에서 1차 약제는 아닙니다. 아스피린은 심부전 치료제가 아닙니다.

⑤ 라미프릴과 클로피도그렐(Ramipril + Clopidogrel): 라미프릴(ACE 억제제)은 심부전 치료의 근간이나, 급성 울혈 증상에는 이뇨제가 우선입니다. 클로피도그렐은 항혈소판제로, 관상동맥 질환의 병력이 없는 순수 심부전 환자에게 일괄적으로 사용하지 않습니다.

핵심 알고리즘 심부전 의심 환자의 접근
1. 병력 및 신체 검진: 호흡곤란, 부종, 경정맥 확장, 수포음(Rales) 확인
2. 초기 검사: BNP/NT-proBNP, 심전도, 흉부 X선
3. 심초음파: LVEF 측정 → HFrEF (LVEF ≤ 40%) vs. HFpEF (LVEF ≥ 50%) 구분
4. 울혈 증상이 있는 경우: LVEF와 무관하게 이뇨제로 증상 완화

약물 포인트

약물	기전	적응증 및 주의사항
푸로세마이드(Furosemide)	헨레 고리(Henle’s loop) 비후 상행각에서 Na-K-2Cl 공동수송체 억제	강력한 이뇨 작용. 저칼륨혈증, 탈수, 이독성 주의.
스피로노락톤(Spironolactone)	알도스테론 수용체 길항제 (MRA)	HFrEF 사망률 감소. HFpEF에서도 심근 섬유화 억제 기대. 고칼륨혈증 주의.
라미프릴(Ramipril)	안지오텐신 전환 효소 억제제 (ACEi)	HFrEF 표준 치료. 마른기침, 혈관부종 주의.

KMLE 족보 암기법 심부전 급성 증상 완화는 무조건 이뇨제입니다! LVEF가 얼마인지, 심박수가 어떤지는 나중 문제입니다. "물부터 빼라!"는 개념을 기억하세요. 만성적 예후 개선 약물은 ACEi/ARB, BB, MRA, SGLT2i 등이지만, 숨차고 부은 환자 앞에서는 '숨통부터 틔워주는' 것이 원칙입니다.

최신 가이드라인 변화 HFpEF에서 SGLT2 억제제(다파글리플로진, 엠파글리플로진)가 이뇨제와 함께 강력히 권고되고 있으나, 본 문제는 전통적인 KMLE 출제 경향에 따라 초기 울혈 조절의 1차 선택지로 루프 이뇨제와 알도스테론 길항제를 묻고 있습니다. 최신 지견으로는 이뇨제로 안정화시킨 후 SGLT2i 추가를 고려합니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation)
70세 여성이 6개월 전부터 서서히 진행된 운동 시 호흡곤란과 하지 오목부종을 호소합니다. 과거력상 20년 된 고혈압이 있으며, 최근 3개월 사이 특별한 식이 변화 없이 체중이 4kg 증가했습니다. 이는 체액 저류를 강력히 시사합니다. 혈압은 160/80 mmHg로 높으며, 심첨부 박동이 좌측으로 이동한 것은 만성적인 심장의 부하 증가로 인한 좌심실 비대 및 확장을 의미합니다. BNP 수치는 560 pg/mL로 높아 심부전 진단이 확실시됩니다.

진단적 접근 (Diagnostic Work-up)
가장 중요한 검사는 경흉부 심초음파(Transthoracic Echocardiography)입니다. 이를 통해 좌심실 구혈률(LVEF), 벽 운동 장애, 판막 질환, 이완기 기능 장애를 평가하여 심부전의 유형과 원인을 감별해야 합니다. 혈청 크레아티닌(1.1 mg/dL)과 칼륨(4.3 mEq/L)은 정상 범위이므로 이뇨제 사용에 큰 제한이 없습니다.

치료 계획 (Management Plan)
1. 증상 완화: 푸로세마이드(Furosemide) 정맥 주사 또는 경구 투여로 폐울혈 및 말초 부종을 신속히 감소시킵니다. 체중 감소와 증상 호전을 보며 용량을 조절합니다. 2. 신경호르몬 조절: 스피로노락톤(Spironolactone)을 추가하여 이뇨제로 인한 칼륨 손실을 막고 심근 섬유화를 억제합니다. 3. 혈압 조절: 급성기 증상이 완화되면 ACEi(예: 라미프릴)나 ARB를 도입하여 고혈압과 심부전의 장기적 예후를 개선합니다. 현재 급성 울혈 상태에서는 저혈압 유발 위험을 고려하여 후순위로 도입합니다.

주의사항 (Contraindications & Warning)
이뇨제 사용 시 반드시 혈압, 전해질(특히 K⁺), 신기능(BUN/Cr)을 추적 관찰해야 합니다. 푸로세마이드와 스피로노락톤을 병용하면 저칼륨혈증 위험을 줄일 수 있지만, 신기능이 저하된 환자에서는 고칼륨혈증이 발생할 수 있으므로 주의가 필요합니다. 수축기 혈압이 90 mmHg 미만으로 떨어지면 이뇨제 용량을 줄여야 합니다.

레지던트 선배의 팁 국시에서 심부전 문제를 풀 때 가장 먼저 확인해야 할 세 가지는 ① LVEF(수치 or 설명) ② 혈압 ③ 울혈 증상입니다. 울혈이 뚜렷하면 LVEF와 무관하게 무조건 이뇨제가 정답입니다. 혈압이 낮고 쇼크가 동반되면 승압제, 심박수가 빠르면 서맥화 약물을 고려하는 식으로 '증상 기반 접근'을 하면 정답률이 훨씬 올라갑니다.