75세 여성이 2일 전부터 간헐적으로 어지럼증을 느끼다가 오늘 아침 잠시 의식을 잃고 쓰러져 내원하였다. 5년 전 심근경색 병력이 있고, 현재 클로피도그렐, 라미프릴, 카르베딜롤을 복용 중이다. 혈압 115/70 mmHg, 맥박 90회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.5도이다. 심전도에서 동성리듬이지만 PR간격이 0.28초이며, 간헐적으로 P파 이후 QRS파가 탈락되는 현상이 관찰된다. 가장 의심되는 진단은?
13도 방실차단
22도 방실차단 모비츠 II형✓ 정답
31도 방실차단
42도 방실차단 모비츠 I형
5동기능부전증후군
해설
PR간격이 일정하게 연장되어 있고(0.28초) 간헐적으로 QRS파가 탈락되는 것은 2도 방실차단 모비츠 II형의 전형적인 소견이다. 모비츠 I형과 달리 PR간격의 점진적 연장 없이 갑자기 QRS파가 탈락하며, 특히 기질성 심질환(심근경색 병력)이 있는 환자에서 나타나면 완전방실차단으로 진행할 위험이 높다.
핵심 해설
이 환자는 기존 심근경색(Myocardial Infarction) 병력과 함께 간헐적 실신(Syncope)을 주소로 내원하였으며, 심전도에서 Pathognomonic! 소견인 PR 간격의 일정한 연장(0.28초) 후 간헐적인 QRS 탈락이 관찰됩니다. 이는 2도 방실차단 모비츠 II형(Mobitz type II second-degree AV block)의 전형적인 특징입니다.
감별 포인트! ①번 3도 방실차단(Complete AV block)은 P파와 QRS파가 완전히 독립적으로 움직이는 방실 해리(AV dissociation)가 나타나며, QRS 탈락이라는 개념 자체가 성립하지 않습니다. ③번 1도 방실차단(First-degree AV block)은 PR 간격이 0.20초 이상으로 길기만 할 뿐, QRS 탈락은 절대 동반되지 않습니다. ④번 2도 방실차단 모비츠 I형(Wenckebach)은 PR 간격이 점진적으로 길어지다가 QRS가 탈락하는 현상이 반복되며, 대개 예후가 양호하고 약물 중단만으로도 호전될 수 있습니다. ⑤번 동기능부전증후군(Sick sinus syndrome)은 동결절의 기능 이상으로 인한 다양한 서맥성 부정맥이 나타나지만, 방실 전도 자체에는 이상이 없어 PR 간격은 정상입니다.
핵심! 모비츠 II형은 방실결절이 아닌 히스-퍼킨제 시스템(His-Purkinje system)의 병변으로 발생하므로, 특히 이 환자처럼 기질성 심질환(심근경색 후 섬유화 등)이 있는 경우 완전 방실차단(Complete AV block)으로 진행될 위험이 높아 영구 심박동기(Permanent pacemaker) 삽입이 필요한 응급 상황입니다.
핵심 알고리즘실신 + 심전도 이상 접근법
1. 환자 안정화 (ABC) 및 심전도 모니터링
2. 심전도 분석: P파와 QRS파의 관계 파악
3. QRS 탈락이 있으면 → 2도 방실차단 의심
4. PR 간격이 일정하면 → 모비츠 II형 (응급! 심박동기 준비)
5. PR 간격이 점진적 증가 후 탈락이면 → 모비츠 I형 (원인 교정, 경과 관찰)
6. P파와 QRS파가 완전 독립적이면 → 3도 방실차단 (즉시 심박동기)
감별 진단 table
질환
PR 간격
QRS 탈락
탈락 패턴
주요 원인/예후
1도 방실차단
길어짐(>0.20초)
없음
해당 없음
약물, 미주신경 항진, 대개 양호
2도 모비츠 I형
점진적 증가
있음
주기적 Wenckebach
약물, 하벽 심근경색, 대개 가역적
2도 모비츠 II형
일정하게 연장
있음
돌발적 탈락
기질성 심질환, 완전차단 진행 위험
3도 방실차단
불규칙 (해리)
개념 없음 (완전 해리)
완전 독립
심한 서맥, Adams-Stokes 발작
약물 포인트
이 환자가 복용 중인 약물 중 베타차단제(Carvedilol)는 방실 전도를 억제하여 PR 간격을 연장시킬 수 있습니다. 그러나 기존 심근경색 병력과 실신을 동반한 모비츠 II형의 증거가 명확하므로, 약물 부작용보다는 히스-퍼킨제 시스템의 기질적 손상을 원인으로 봐야 합니다. 이 경우 단순 약물 중단만으로는 해결되지 않습니다.
KMLE 족보 암기법"일촉즉발 모비츠 II": 일정한 PR 간격, 촉발되는 돌발적 QRS 탈락 = 모비츠 II형. 그리고 "점점 길어지다 뚝! Wenckebach"로 모비츠 I형을 암기하세요. 시험 포인트! KMLE에서는 심전도 파형을 직접 보여주고 "이 소견이 의미하는 것은?" 또는 "다음 중 적절한 처치는?"을 묻는 문제가 매우 흔합니다. 모비츠 II형을 발견하면 반드시 영구 심박동기를 떠올려야 합니다.
최신 가이드라인 변화
ACC/AHA 가이드라인에 따르면, 증상이 있는 2도 방실차단 모비츠 II형 또는 심실 박동수를 동반한 경우, 원인에 관계없이 영구 심박동기 삽입(Class I indication)이 권장됩니다. 과거에는 약물 중단 후 경과 관찰을 먼저 시도하기도 했으나, 모비츠 II형의 예측 불가능한 진행 경과 때문에 최근에는 더 적극적인 중재를 선호합니다.
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례 (Patient Presentation): 75세 여성이 2일 전부터 시작된 간헐적 어지럼증(Dizziness)과 당일 아침 발생한 실신(Syncope)으로 내원하였습니다. 5년 전 ST분절 상승 심근경색(STEMI) 병력이 있어 항혈소판제와 신경호르몬 차단제를 복용 중입니다. 활력징후는 안정적이지만, 실신의 원인 감별이 시급합니다.진단적 접근 (Diagnostic Work-up): 가장 먼저 시행한 12유도 심전도에서 핵심 소견을 확보했습니다. PR 간격은 0.28초로 일정하게 연장되어 있으며, 일부 P파 뒤에 QRS 복합체가 전혀 나오지 않는 간헐적 방실 차단(Intermittent AV block)이 보입니다. 이는 2도 방실차단 모비츠 II형을 강력히 시사하므로, 추가로 심장 전기생리학적 검사(Electrophysiology study)를 고려할 수 있습니다. 하지만 증상과 심전도 소견이 명확할 경우, 심박동기 삽입을 위해 지체 없이 심장내과에 협진 의뢰합니다.치료 계획 (Management Plan): 이 환자에게 가장 적절한 치료는 영구 심박동기 삽입술(Permanent pacemaker implantation)입니다. 모비츠 II형은 특히 전벽 심근경색(Anterior MI)의 병력이 있는 고령 환자에서 완전 방실차단으로의 진행을 예측하기 어렵고, 이로 인한 서맥은 치명적인 아담스-스토크스 증후군(Adams-Stokes syndrome)을 재발시킬 수 있기 때문입니다. 수술 전까지는 경피적 심박 조율(Transcutaneous pacing)을 대비해야 합니다.주의사항 (Contraindications & Warning): 모비츠 II형 환자에서 방실 전도를 더 억제할 수 있는 약물(베타차단제, 칼슘채널차단제, 디곡신 등)은 심박동기 삽입 전까지 즉시 중단하거나 매우 신중하게 사용해야 합니다. "실신을 한 차단 환자는 입원이다!"라는 원칙을 기억하세요.
레지던트 선배의 팁
"응급실에서 실신 환자의 심전도를 볼 때, PR 간격이 길면서 QRS가 하나씩 사라지는 파형을 보면 순간 긴장하게 돼요. 이 환자의 실신 원인은 바로 이 돌발적인 QRS 탈락 때문에 심박출량이 뚝 떨어졌기 때문입니다. 모비츠 I형과 II형을 헷갈리지 말아야 하는 이유가 여기 있어요. I형은 대개 증상이 경미하지만, II형은 '언제 픽 쓰러질지 모르는 시한폭탄' 같은 거라 더 적극적으로 대처해야 합니다. 국시에서 '다음 조치'를 묻는다면, 망설이지 말고 심박동기 혹은 심장내과 협진을 선택하세요!"
2도 방실차단 모비츠 II형(Mobitz type II second-degree AV block) — 히스-퍼킨제 시스템의 기질적 병변으로 인해 PR 간격은 일정하게 유지되나, 갑자기 심방의 전기 신호가 심실로 전달되지 못해 QRS파가 탈락하는 부정맥입니다. 완전 방실차단으로의 진행 위험이 높아 영구 심박동기 삽입이 필요합니다.
QRS 탈락(Dropped QRS complex) — 정상적인 P파 발생 이후 뒤따라야 할 QRS 복합체가 소실되는 현상으로, 2도 방실차단의 핵심 진단 기준입니다. 탈락의 양상에 따라 모비츠 I형(Wenckebach)과 II형으로 구분합니다.
완전 방실차단(Complete AV block, 3rd-degree AV block) — 심방과 심실의 전기적 활동이 완전히 분리(방실 해리, AV dissociation)된 상태입니다. P파와 QRS파가 서로 무관하게 각자의 리듬으로 발생하며, 심한 서맥과 실신의 원인이 됩니다.
영구 심박동기(Permanent pacemaker, PPM) — 서맥성 부정맥으로 인한 증상이 있는 환자에게 전극을 심장 내에 삽입하여 인공적으로 전기 자극을 생성, 정상 심박수를 유지하게 하는 이식형 의료기기입니다. 2도 방실차단 모비츠 II형과 3도 방실차단에서 Class I 적응증입니다.