핵심 해설
이 환자는 어지럼증과 실신 전 증상을 동반한
증후성 서맥(Symptomatic Bradycardia) 상태입니다. 심전도 소견은
Pathognomonic! 합니다. P파와 QRS파가 각각 규칙적이지만 서로 독립적으로 나타나고, 심방박동수(80회/분)보다 심실박동수(38회/분)가 현저히 느린 것은
완전 방실 차단(Complete AV block, 3도 방실 차단)을 의미합니다. QRS 폭이
140ms로 넓어져 있는 것은 심실을 탈출하는 보충 박동이 심실 중격 하부의 느린 Purkinje 섬유에서 기원하여 전도 속도가 느리기 때문입니다. 이처럼 증상을 동반한 완전 방실 차단은 가역적인 원인이 없는 한
영구 심박조율기(Permanent Pacemaker, PPM) 삽입의 절대적인 적응증(Class I)입니다.
핵심 알고리즘
증상 있는 서맥 환자 접근법
| 단계 | 처치 | 설명 |
|---|
| 1. 초기 평가 | 기도, 호흡, 순환(ABC) 확인 | 활력징후 확인 및 저관류 징후 평가 |
| 2. 약물 치료 | 아트로핀, 도파민, 에피네프린 등 | 일시적 가교 요법(Bridge therapy) |
| 3. 임시 심박조율 | 경피적 심박조율(TCP) 또는 경정맥 임시 심박조율 | 약물에 반응 없거나 불안정한 경우 |
| 4. 확정적 치료 | 영구 심박조율기(PPM) 삽입 | 가역적 원인이 없는 증후성 완전 방실 차단의 최종 치료 |
감별 진단 table
| 진단 | 심전도 소견 | 치료 |
|---|
| 완전 방실 차단 (Complete AV block) | P파와 QRS파의 완전한 해리, 심방박동수 > 심실박동수 | 영구 심박조율기 |
| 2도 방실 차단 Mobitz II | 간헐적 P파 차단, 일정한 PR 간격 | 영구 심박조율기 (진행 위험 높음) |
| 동기능 부전 증후군 (Sick Sinus Syndrome) | 심한 동성 서맥, 동정지, 빈맥-서맥 증후군 | 증상 동반 시 영구 심박조율기 |
| 심실 빈맥 (VT) | 넓은 QRS 빈맥, 방실 해리 동반 가능 | 항부정맥제, 전기적 심율동전환 |
약물 포인트
아트로핀(Atropine): 일시적 서맥 치료에 사용되나, 완전 방실 차단에서는 결절하 차단인 경우 효과가 거의 없습니다. 이 환자는 넓은 QRS 탈출 리듬으로 결절하 차단이 강력히 의심되어 아트로핀에 반응하지 않을 가능성이 높습니다.
이소프로테레놀(Isoproterenol): 베타 작용제로 심박수 증가 목적으로 사용할 수 있으나, 일시적 가교 요법일 뿐 근본적 치료가 아닙니다.
도파민(Dopamine): 저혈압 동반 시 승압제로 사용하지만, 이 환자는 혈압이 100/60 mmHg로 아직 유지되고 있어 1차 선택이 아닙니다.
KMLE 족보 암기법
"P와 QRS가 각자 놀면 영구 조율기"
P파와 QRS파가 완전히 독립적으로 나타나는 완전 방실 차단(3도 AV block)에서, 특히 넓은 QRS 탈출 리듬을 보이며 증상이 있다면
영구 심박조율기(PPM)가 정답입니다. "증상 있는 완전 방실 차단 = PPM"은 KMLE 단골 출제 포인트입니다.
최신 가이드라인 변화
미국심장학회(ACC/AHA) 및 유럽심장학회(ESC) 가이드라인 모두에서, 증후성 서맥의 원인이 가역적이지 않다면 영구 심박조율기 삽입을 권고하고 있습니다. 과거에는 약물 치료 후 경과를 관찰하는 경우도 있었으나, 현재는 증상이 명확하고 전도 장애의 호전 가능성이 낮다면 PPM을 바로 적용하는 것이 표준 치료입니다.