핵심 해설
이 환자는 혈역학적으로 안정된 상태에서 규칙적인
좁은 QRS파 빈맥(Narrow QRS Tachycardia)과
역행성 P파(Retrograde P wave)를 보이고 있어,
방실결절회귀빈맥(AVNRT) 또는
방실회귀빈맥(AVRT)이 강력히 의심됩니다.
정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology):
핵심! 발작성 상심실성 빈맥(PSVT)의 초기 치료에서 혈역학적으로 안정된 환자에게 가장 먼저 시도해야 하는 것은
미주신경 자극 수기(Vagal maneuver)입니다. 이는 부교감 신경계를 활성화시켜 방실결절(AV node)의 전도 속도를 느리게 하고 불응기를 연장시켜, 방실결절을 회로의 일부로 이용하는 빈맥(AVNRT, AVRT)을 종료시킬 수 있기 때문입니다. 이 방법은 비침습적이고 신속하게 진단과 치료를 동시에 할 수 있는 1차 선택지입니다.
오답 분석 (Distractor Analysis):
감별 포인트! ①
디곡신(Digoxin)은 심부전이 동반된 심방세동의 심박수 조절에 주로 사용되며, 작용 발현이 느려 급성 빈맥 종료에는 부적합합니다. ②
메토프롤롤(Metoprolol)과 같은 베타 차단제나 ④
아미오다론(Amiodarone)은 미주신경 수기 실패 후 약물 치료 시 고려할 수 있습니다. ③
동기화 전기적 심율동전환(Synchronized Cardioversion)은 혈역학적으로 불안정한 빈맥 환자(예: 저혈압, 흉통, 의식 저하)에서 즉시 시행하는 응급 처치입니다.
핵심 알고리즘
발작성 상심실성 빈맥(PSVT) 치료 알고리즘 (혈역학적 안정 환자)
1단계 (초기) →
미주신경 자극 수기 (경동맥 마사지, 발살바 수기)
↓ 실패 시
2단계 (약물) →
아데노신(Adenosine) 6 mg → 12 mg 급속 정주 (가장 선호되는 1차 약제, 문제에 없을 경우 베타 차단제 또는 칼슘 채널 차단제 고려)
↓ 실패 시 또는 약물 없을 시
3단계 →
동기화 전기적 심율동전환
감별 진단 table
| 특징 | AVNRT | AVRT (WPW) | 심방조동 (AFL) |
|---|
| P파 | QRS 뒤에 역행성 P파 (가성 R’ in V1) | QRS 뒤에 역행성 P파 (RP간격 >70ms) | 톱니파(Flutter wave) |
| 회귀 회로 | 방실결절 내 | 부전도로를 통함 | 우심방 내 |
| 초기 치료 | 미주신경 수기, 아데노신 | 미주신경 수기, 아데노신 (심방세동 시 아데노신 금기) | 심박수 조절 (베타차단제/칼슘채널차단제) |
약물 포인트
아데노신(Adenosine)
- 기전: 방실결절의 칼륨 이온 채널에 작용하여 전도를 일시적으로 차단
- 투여 방법: 말초가 아닌
중심 정맥으로 6mg 급속 정주 후 생리식염수 플러싱
- 부작용: 흉통, 홍조, 호흡곤란, 잠시 무수축(asystole) → 반감기 10초 이내로 빠르게 소실
- 금기: WPW 증후군에서 심방세동이 발생한 경우 (부전도로 전도를 촉진시켜 심실세동 유발 위험)
KMLE 족보 암기법
"안정된 PSVT는 목을 만져라" → 혈역학적으로 안정(Stable)하면 미주신경 수기(Vagal maneuver: 경동맥 마사지/발살바 수기)가 1단계입니다. "목 만지고(미주신경), 안 되면 약(아데노신), 약 없거나 불안정하면 전기(심율동전환)"으로 암기하세요.
최신 가이드라인 변화
2020년 이후 AHA 가이드라인에서는 변형된 발살바 수기(Modified Valsalva maneuver: 반좌위에서 발살바 자세 후 즉시 앙와위로 눕히고 다리를 올리는 방법)의 성공률이 기존 방법보다 훨씬 높음이 강조되고 있습니다. KMLE에서는 아직 전통적인 미주신경 수기를 1차로 묻는 경우가 대부분이지만, '변형된' 발살바 수기가 보기에 있다면 우선 고려할 수 있습니다.