35세 여자가 응급실에 내원하였다. 과거력상 원인 불명의 심부정맥혈전증으로 치료받은 병력이 있으며, 자연유산을 3회 경험하였다. 내원 2시간 전부터 갑작스러운 흉통과 호흡곤란이 발생하였다. 흉부 CT 폐동맥조영술에서 폐색전증이 확인되었다. 초기 치료로 가장 적절한 것은?
KMLE 핵심 해설
이 환자는
• 반복 유산
• 심부정맥혈전증 병력
• 혈소판감소증
• aPTT 연장
을 보이고 있으며 새롭게 폐색전증이 발생하였습니다.
이는 항인지질증후군(APS)에 의한 급성 혈전증으로 판단할 수 있습니다.
APS 환자에서 급성 혈전증이 발생하면 즉시 항응고치료를 시작해야 하며, 초기 치료는 저분자량 헤파린 또는 비분획 헤파린을 사용합니다.
이후 상태가 안정되면 장기 유지치료로 와파린으로 전환합니다.
정답 근거 및 기전:
항인지질증후군에서는 항인지질항체가 혈관내피세포와 혈소판을 활성화하여 응고계를 과도하게 자극합니다. 그 결과 정맥 및 동맥 혈전이 쉽게 형성되며, 본 증례에서는 폐색전증이 발생한 상태입니다. 급성 혈전증이 발생한 경우에는 혈전의 진행을 막고 추가 혈전 형성을 예방하기 위해 즉시 항응고치료를 시작해야 합니다. 저분자량 헤파린은 응고인자 Xa를 억제하여 빠르게 항응고 효과를 나타내므로 급성기 치료에 적합합니다. 반면 와파린은 효과 발현까지 수일이 소요되므로 초기 단독 치료로는 적절하지 않으며, 급성기가 지난 후 장기 유지치료로 사용합니다.
항인지질증후군(Antiphospholipid syndrome, APS) — 항인지질항체(루푸스항응고인자, 항카디오리핀항체, 항베타2당단백I항체)와 동맥/정맥 혈전증 또는 산과적 합병증(반복 유산 등)이 동반되는 자가면역 질환입니다. 혈전증의 이차 예방을 위해 평생 와파린 항응고 치료가 필요합니다.
국제정상화비율(International Normalized Ratio, INR) — 와파린의 항응고 효과를 모니터링하기 위한 표준화된 검사 수치입니다. 정상 범위는 약 0.8~1.2이며, 대부분의 적응증에서 치료 목표는 2.0~3.0입니다.
망막 중심 동맥 폐쇄(Central Retinal Artery Occlusion, CRAO) — 망막에 혈액을 공급하는 중심 동맥이 막혀 갑작스러운 무통성 시력 상실을 유발하는 응급 질환입니다. 안저 검사에서 망막 백탁과 앵두반점(cherry-red spot)이 특징적입니다. 색전증 또는 혈전증이 주요 원인입니다.
와파린 — 비타민 K 길항제로, 응고인자 II, VII, IX, X의 합성을 억제합니다. 경구 복용하며, 효과 발현까지 수일이 걸리고 잦은 INR 모니터링이 필요합니다.
가교 요법(Bridging therapy) — 와파린 복용 환자에서 수술/시술 또는 급성 혈전증 발생 시, 와파린의 느린 작용을 보완하기 위해 속효성 항응고제(저분자량 헤파린 등)를 일시적으로 병용하는 치료 전략입니다.