52세 여자가 유방암으로 항암화학요법을 받고 있다. 4일 전부터 소변 색깔이 붉게 변하고 옆구리 통증이 발생하여 내원하였다. 활력징후는 혈압 130/80 mmHg, 맥박 88회/분, 호흡 20회/분, 체온 37.0도이다. 신체검진에서 양측 늑골척추각 압통이 있다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 적절한 치료는?
핵심 해설
이 환자는 유방암으로 항암화학요법 중 발생한 종양 용해 증후군(Tumor Lysis Syndrome, TLS)이 의심됩니다. 항암제로 종양 세포가 급속히 파괴되면서 세포 내 핵산이 대량 방출되고, 대사 과정에서 요산(Uric acid)이 급격히 상승합니다(참고치 3.5~7.2 mg/dL → 9.8 mg/dL로 상승). 요산 결정이 신세뇨관에 침착되어 급성 신장 손상(Acute Kidney Injury, AKI)을 유발할 수 있습니다. 환자의 옆구리 통증과 양측 늑골척추각 압통(Costovertebral Angle Tenderness)은 신장 침범을 시사하는 소견이며, 혈뇨(Hematuria)와 단백뇨(Proteinuria)도 이를 뒷받침합니다.
핵심! 종양 용해 증후군의 치료는 고요산혈증(Hyperuricemia)을 교정하고 신장 손상을 예방하는 데 집중됩니다. 가장 먼저 해야 할 조치는 알로퓨리놀(Allopurinol) 투여와 대량 수액 공급(Aggressive Hydration)입니다. 알로퓨리놀은 잔틴 산화효소(Xanthine Oxidase)를 억제하여 요산 생성을 차단하며, 수액은 요산 배설을 촉진해 결정 침착을 방지합니다.
감별 포인트! ①번 스테로이드 충격 요법은 급성 간질성 신염(Interstitial Nephritis)이나 자가면역 질환에서 사용하며, 종양 용해 증후군에서는 1차 치료가 아닙니다. ②번 항암제 중단 및 진통제 투여는 증상 완화에만 그칠 뿐 원인 치료가 아닙니다. ③번 항생제 투여 및 수액 공급은 요로 감염(Urinary Tract Infection)이 의심될 때 고려하지만, 발열이 없고 요산 수치가 특징적으로 상승한 이 환자에게는 적절하지 않습니다. ⑤번 혈액 투석(Hemodialysis)은 중증 신부전(혈청 크레아티닌 ≥8 mg/dL 또는 칼륨 ≥6.5 mEq/L)이 동반되거나 수액-알로퓨리놀 치료에 반응하지 않는 경우에 고려합니다. 현재 혈청 크레아티닌이 1.2 mg/dL로 경미한 상승이므로 우선 약물 및 수액 요법을 시행합니다.
치료 알고리즘
종양 용해 증후군 의심 (고요산혈증 + 혈뇨 + 옆구리 통증) → 1단계: 대량 수액 공급(정질액, 1~2 L/day) + 알로퓨리놀(Allopurinol, 200~600 mg/day) 경구 투여 → 2단계: 수액/약물 불응성인 경우 라스부리카제(Rasburicase, 재조합 요산 산화효소) 고려 → 3단계: 급성 신부전 진행 시 혈액 투석 시작
한눈에 비교!
구분
종양 용해 증후군 (TLS)
급성 간질성 신염
원인
항암화학요법 후 종양 세포 용해
약물 알레르기 (항생제, NSAIDs)
핵심 검사 소견
요산 상승 + 칼륨 상승 + 인산 상승 + 칼슘 저하
호산구 증가 + 백혈구 원주(WBC cast) + 발열/발진
1차 치료
알로퓨리놀 + 수액
스테로이드 (원인 약물 중단)
약물 포인트
- 알로퓨리놀(Allopurinol): 잔틴 산화효소 억제제로 요산 생성을 억제. 급성 통풍 발작에는 사용하지 않음. 부작용: 발진(스티븐스-존슨 증후군(Stevens-Johnson Syndrome) 주의), 간독성. 신기능 저하 시 용량 조절 필요.
- 라스부리카제(Rasburicase): 재조합 요산 산화효소로 기존 요산을 분해. 알로퓨리놀 불응성 또는 중증 TLS에 사용. 포도당-6-인산 탈수소효소(G6PD) 결핍 환자에서 용혈 위험 금기.
암기 팁
종양 용해 증후군의 주요 전해질 이상을 암기할 때는 LIP-K로 외우세요! Lactate Dehydrogenase(LDH) 상승, Inorganic Phosphate(인산) 상승, Potassium(칼륨) 상승, Kidney(신장) 손상. 여기에 요산(Uric Acid) 상승을 더하면 완벽합니다.
국시 빈출 포인트
KMLE에서는 항암화학요법 후 고요산혈증과 신장 손상이 동반된 증례를 제시하고, "가장 적절한 다음 조치(Best Next Step)"를 묻는 형태로 자주 출제됩니다. 단순히 알로퓨리놀을 외우는 것을 넘어, 수액 공급이 함께 필요한 이유(결정 배설 촉진)와 혈액 투석의 적응증을 구분하는 문제가 나올 수 있습니다.
기출 변형 주의!
만약 이 환자에서 혈청 칼륨이 6.8 mEq/L로 상승하고 심전도(EKG)에서 T파 첨두(Peaked T wave)가 보인다면, 즉시 칼슘 글루콘산염(Calcium Gluconate) 정맥 투여로 심장 보호를 먼저 한 후 혈액 투석을 고려해야 합니다. 알로퓨리놀과 수액만으로는 생명을 위협하는 고칼륨혈증을 해결할 수 없어요.
임상 사례 분석환자 증례 (Patient Presentation)
응급실로 옆구리 통증을 호소하며 내원한 52세 여자. 유방암으로 최근 CAF(Cyclophosphamide, Adriamycin, 5-FU) 항암화학요법을 4일 전에 받았습니다. 소변이 붉게 변하고 양쪽 옆구리가 묵직하게 아파요. 활력징후는 안정적이나 신체 검진에서 양측 늑골척추각 압통이 뚜렷합니다. 혈액 검사에서 요산 9.8 mg/dL, 크레아티닌 1.2 mg/dL, 소변 검사에서 적혈구 30~50/HPF, 단백뇨 1+입니다.진단적 접근 (Diagnostic Work-up)
1. 핵심! 우선 종양 용해 증후군(TLS)의 진단 기준(Cairo-Bishop Criteria)을 확인합니다. ① 요산 ≥8 mg/dL, ② 칼륨 ≥6.0 mEq/L, ③ 인산 ≥4.5 mg/dL, ④ 칼슘 ≤7.0 mg/dL 중 2개 이상이면서 ⑤ 크레아티닌 상승(기저치 대비 1.5배)이면 확진입니다. 이 환자는 요산 상승과 경미한 크레아티닌 상승이 확인되어 임상적으로 TLS에 합당합니다.
2. 심전도(EKG)를 시행해 고칼륨혈증에 의한 심장 부정맥(특히 T파 첨두, QRS 폭 확장)을 확인합니다.
3. 복부 초음파나 CT는 요산 결석(Uric acid stone)이나 요로 폐쇄를 배제할 때 고려하며, 일반적으로 TLS 진단에는 혈액 검사만으로 충분합니다.치료 계획 (Management Plan)
1. 수액 요법: 0.9% 생리식염수 200~300 mL/hr로 정맥 주입하여 소변량을 2 mL/kg/hr 이상 유지합니다. 신장 관류를 유지하고 요산 배설을 촉진합니다.
2. 알로퓨리놀: 300 mg/day 경구 투여 (신기능에 따라 용량 조절). 요산 생성을 억제합니다.
3. 필요 시 탄산수소나트륨(Sodium Bicarbonate)을 수액에 추가해 소변 pH를 7.0~7.5로 알칼리화하여 요산 용해도를 높입니다. 단, 인산칼슘(Calcium Phosphate) 결정 침착 위험이 있으므로 과도한 알칼리화는 피합니다.
4. 6시간마다 전해질, 요산, 크레아티닌을 추적 검사합니다.주의사항 (Contraindications & Warning)
- 라스부리카제 사용 전 G6PD 결핍 검사를 반드시 시행해야 합니다. 결핍 시 용혈 위험으로 금기입니다.
- 주의! 수액 과부하(Symptomatic Fluid Overload)가 발생하면 이뇨제(Furosemide)를 고려하고, 소변량이 0.5 mL/kg/hr 미만으로 감소하면 혈액 투석을 준비합니다.
- 의료법규상: 항암화학요법 전 TLS 고위험 환자(급성 백혈병, 버킷 림프종 등)에게는 예방적 알로퓨리놀 투여가 권장됩니다. 발생 후에는 적극적 치료가 필요하며, 신부전 진행 시 투석 의뢰를 지체하지 말아야 합니다.
레지던트 선배의 한마디
종양 용해 증후군은 항암치료 시작 후 24~72시간 내에 가장 흔히 발생해요. 혈액종양내과 병동에서 자주 접하게 될 상황이니, 수액과 알로퓨리놀을 빠르게 시작하는 것이 생명입니다. 특히 칼륨 수치가 갑자기 6.0 이상으로 올라가면 심정지로 이어질 수 있으니, 검사 결과 나오기 전이라도 임상 의심되면 바로 EKG 찍고 칼슘을 준비하세요. "늦게 시작하는 것보다 빨리 과잉 진료하는 게 낫다"는 마음가짐이 중요해요.