55세 여자가 난소암으로 시스플라틴 항암치료를 받고 있다. 3일 전부터 소변량이 감소하고 다리가 붓기 시작하여 내원하였다. 활력징후는 혈압 150/95 mmHg, 맥박 85회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.9도이다. 신체검진에서 양측 하지 함요부종이 관찰된다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 적절한 치료는?
핵심 해설
이 환자는 시스플라틴(Cisplatin) 항암치료 중 발생한 급성 신손상(Acute Kidney Injury, AKI)이 의심됩니다. 시스플라틴은 근위 세뇨관(Proximal Tubule)에 축적되어 세포 사멸(Apoptosis)을 유도하는 대표적인 신독성 약물입니다. 3일 전부터 시작된 소변량 감소(핍뇨, Oliguria)와 하지 함요부종(Pitting edema), 고칼륨혈증(Hyperkalemia, K 5.6 mEq/L), 추정사구체여과율(eGFR) 22 mL/min/1.73 m² 소견은 급성 신손상(AKI) 3기(Stage 3)에 해당합니다. AKI 3기의 기준은 크레아티닌(Creatinine)이 기저치의 3배 상승 또는 4.0 mg/dL 이상 상승, 또는 24시간 소변량 <0.3 mL/kg/hr, 또는 신대체요법(Renal Replacement Therapy, RRT) 시작입니다. 이 환자는 혈액 투석(Hemodialysis)이 필요한 상태입니다.
정답 근거 및 기전핵심! 시스플라틴은 신세뇨관 상피 세포에 직접적인 독성을 일으키고, 혈관 수축 및 염증 반응을 유발하여 급성 세뇨관 괴사(Acute Tubular Necrosis, ATN)를 일으킵니다. 환자의 검사 소견(크레아티닌 2.8 mg/dL, eGFR 22, 고칼륨혈증 5.6 mEq/L, 단백뇨 2+, 잠혈 1+)은 사구체(GFR)와 세뇨관 기능 저하를 시사합니다. 급성 신손상(AKI) 3기 치료의 핵심은 신대체요법(Renal Replacement Therapy, RRT)으로, 혈액 투석(Hemodialysis)이 가장 우선적으로 고려됩니다. 투석 적응증은 ① 심한 고칼륨혈증(>6.5 mEq/L) ② 심한 대사성 산증(pH <7.15) ③ 치료 저항성 폐부종(용량 과부하) ④ 요독성 심낭염(Uremic Pericarditis) ⑤ 심한 핍뇨/무뇨입니다. 이 환자는 고칼륨혈증(K 5.6 mEq/L)이 즉각적인 투석 적응증은 아니나, 핍뇨와 심한 사구체 여과율 저하(eGFR 22)로 인해 용량 과부하(부종, 고혈압)와 전해질 불균형(고칼륨혈증)이 조절되지 않을 가능성이 높아 투석 시작을 고려해야 합니다.
오답 분석감별 포인트!
② 항고혈압제 투여 및 저칼륨 식이: 혈압 150/95 mmHg는 중등도 고혈압이지만, eGFR 22로 이미 신대체요법(RRT)이 필요한 단계입니다. 저칼륨 식이만으로는 고칼륨혈증(K 5.6 mEq/L)이 조절되지 않고, 부종과 고혈압이 악화될 위험이 있습니다. ③ 시스플라틴 용량 감량 후 항암 지속: 신독성 약물을 신기능이 현저히 저하된 상태에서 계속 투여하는 것은 절대 금기입니다. 시스플라틴은 일단 중단하고 신기능 회복 후 재평가해야 합니다. ④ 스테로이드 충격 요법: 스테로이드는 급성 간질성 신염(Acute Interstitial Nephritis, AIN)이나 급성 사구체신염(Acute Glomerulonephritis) 같은 면역 매개 신손상에 사용됩니다. 시스플라틴에 의한 급성 세뇨관 괴사(ATN)에는 효과가 없습니다. ⑤ 수액 공급 및 이뇨제 투여: 환자는 이미 핍뇨(Oliguria) 상태이며 하지 함요부종이 있어 체액 과부하(Volume Overload)가 의심됩니다. 추가 수액 공급은 폐부종(Pulmonary Edema)을 유발할 위험이 있습니다. 이뇨제는 신기능이 충분히 유지될 때 용량 과부하 조절에 사용하나, 이 환자는 eGFR 22로 이뇨제 반응이 좋지 않으며 신손상 악화 가능성이 있습니다.
치료 알고리즘
시스플라틴 신독성 AKI → AKI 3기 진단 → 혈액 투석(Hemodialysis) 시작 → 고칼륨혈증 및 용량 과부하 조절 → 시스플라틴 즉시 중단 → 신기능 회복 후 시스플라틴 대체 항암제 또는 용량 조절 재평가 → 필요시 장기 투석(만성 신부전으로 진행 시)
핵심 알고리즘
시스플라틴 항암 → 3일 전 핍뇨 시작 + 하지 부종 + 고혈압 → 혈액 검사: eGFR 22, K 5.6 → AKI 3기 진단 → 혈액 투석 시작 → 시스플라틴 중단
한눈에 비교!
항목
AKI 3기 (이 환자)
경증 AKI (1-2기)
eGFR (mL/min/1.73m²)
22
30-59
핍뇨 유무
유 (3일째)
무/경미
고칼륨혈증
유 (5.6 mEq/L)
경미/무
주요 치료
혈액 투석
수액 교정, 약물 용량 조절
시스플라틴 지속
절대 금기
용량 감량 후 고려 가능
약물 포인트
시스플라틴(Cisplatin)의 신독성: 근위 세뇨관에서 OCT2 수용체를 통해 세포 내로 유입 → 세포 사멸 유도 → 급성 세뇨관 괴사(ATN). 예방: 수액 공급(Aggressive Hydration), 만니톨(Mannitol) 또는 푸로세마이드(Furosemide) 이뇨 유도가 표준이나, 이 환자는 이미 AKI 3기이므로 적용 불가.
암기 팁핵심! 시스플라틴 신독성 치료의 핵심은 "약물 즉시 중단 + 신대체요요법(RRT) 시작"입니다. "시스플라틴 = 신독성 → AKI 3기 = 투석"을 하나의 세트로 기억하세요.
국시 빈출 포인트
시스플라틴의 신독성 부작용과 AKI 3기 치료(혈액 투석)는 KMLE에서 높은 빈도로 출제됩니다. 특히 "신독성 약물 노출 후 핍뇨 + eGFR 급감 + 고칼륨혈증" 패턴의 증례를 암기하세요.
최신 가이드라인 변화
2024 KDIGO AKI 가이드라인에서는 AKI 3기 환자에서 약물에 의한 급성 세뇨관 괴사(ATN)가 확실할 경우, 혈액 투석 시작 시점을 기존의 심한 고칼륨혈증/폐부종까지 기다리지 않고 조기에 시작하는 것을 권장합니다. 특히 시스플라틴 같은 신독성 약물의 경우, 더 적극적으로 고려합니다.
기출 변형 주의!
"같은 환자에서 혈압 150/95 mmHg, 부종, 고칼륨혈증(K 5.6)이 있다. 가장 먼저 할 것은?" → "혈액 투석 시작"이 정답입니다. "항고혈압제 투여"나 "이뇨제 투여"를 먼저 선택하지 않도록 주의하세요. AKI 3기에서는 근본적인 신대체요요법이 우선입니다.
임상 사례 분석환자 증례: 55세 여자, 난소암으로 시스플라틴 항암 2주기 중. 3일 전부터 소변량 감소(핍뇨, Oliguria) 및 양측 하지 함요부종(Pitting edema) 발생. 활력징후: 혈압 150/95 mmHg, 맥박 85회/분. 검사: eGFR 22, K 5.6 mEq/L, 단백뇨 2+.
진단적 접근핵심! 시스플라틴 항암 중 발생한 급성 신손상(AKI) 3기입니다. 먼저 급성 신손상(AKI) 3기 진단 기준을 확인합니다: ① 크레아티닌(Creatinine) 기저치의 3배 상승 또는 4.0 mg/dL 이상 ② 24시간 소변량 <0.3 mL/kg/hr (핍뇨) ③ 신대체요요법(RRT) 필요. 이 환자는 eGFR 22, 핍뇨, 고칼륨혈증으로 3기 기준을 만족합니다.
치료 계획
1. 시스플라틴 즉시 중단: 신독성 약물을 계속 투여하면 신손상이 비가역적으로 진행될 수 있습니다. 2. 혈액 투석(Hemodialysis) 시작: 핍뇨, 부종, 고칼륨혈증 조절 및 신기능 회복을 위해 필요합니다. 3. 혈압 관리: 투석 중 또는 후에 적절한 항고혈압제(예: 칼슘채널차단제, 베타차단제)를 사용할 수 있으나, 우선 투석으로 체액 과부하를 교정합니다. 4. 식이 관리: 저칼륨 식이, 저단백 식이를 병행하나 투석이 시작되면 주의가 필요합니다.
주의사항절대 금기! ① 이 환자에서 추가 수액 공급은 폐부종을 유발할 수 있어 절대 금기입니다. ② 시스플라틴 용량 감량 후 지속은 신손상을 악화시킬 수 있으므로 절대 해서는 안 됩니다. ③ 비스테로이드성 소염진통제(NSAIDs)나 아미노글리코사이드(Aminoglycoside) 항생제 같은 추가 신독성 약물을 동시에 투여하지 않도록 주의합니다.
임상 진료 체크리스트
① AKI 3기 진단 (eGFR <30, 핍뇨) ② 신대체요요법(RRT) 필요성 평가 (고칼륨혈증, 폐부종, 요독증) ③ 시스플라틴 즉시 중단 ④ 투석 시작 전 중심정맥관(Central Line) 삽입 ⑤ 혈액 투석 시작 (처음 1-2회는 저용량, 점진적 증가) ⑥ 신기능 모니터링 (매일 Creatinine, 소변량) ⑦ 신기능 회복 시 항암 치료 재평가 (대체 항암제 또는 용량 조절)
레지던트 선배의 한마디
"이 문제에서 중요한 건 '가장 먼저 해야 할 치료'입니다. 항암제 독성 때문에 생긴 AKI 3기에서 '용량 조절해서 항암 계속하자'는 절대 답이 아니에요. 먼저 환자의 생명을 구해야 합니다. 혈액 투석을 바로 시작하고, 신기능이 회복될 때까지 항암은 중단하세요. KMLE에서는 '독성 약물 + AKI 3기 = 투석' 패턴을 꼭 기억하세요!"