66세 남자가 최근 발생한 혼동(confusion)과 반복되는 경련으로 응급실에 내원하였다. 5개월 전 소세포폐암(small cell lung cancer)을 진단받고 항암치료 중이었다. 보호자에 따르면 최근 식사를 잘 하지 못했고, 며칠 전부터 자꾸 졸려했다고 한다. 진찰 시 혈압은 122/78 mmHg, 맥박수는 80회/분이었다. 피부 긴장도는 정상이었고 하지 부종은 관찰되지 않았다. 검사결과는 다음과 같다. 가장 적절한 치료는?

경련과 의식 변화가 동반된 중증 SIADH 저나트륨혈증에서는 hypertonic saline을 사용합니다.

핵심 해설 이 환자는 소세포폐암 병력이 있으며 심한 저나트륨혈증과 저삼투압혈증을 보이고 있다. 또한 소변 오스몰농도와 소변 Na⁺ 농도가 높고, 탈수나 부종이 없는 euvolemic 상태를 보여 SIADH에 합당하다. 소세포폐암은 ectopic ADH를 분비하는 대표적인 악성 종양이다. ADH 과다로 인해 collecting duct에서 자유수 재흡수가 증가하면서 dilutional hyponatremia가 발생한다. 특히 이 환자는 Na⁺ 109 mEq/L로 매우 심한 저나트륨혈증이며 혼동과 경련이 동반되고 있다. 이는 cerebral edema에 의한 symptomatic severe hyponatremia를 의미하므로 즉각적인 3% hypertonic saline 치료가 필요하다. 정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology)
정답인 3% 고장성 식염수는 symptomatic severe hyponatremia의 표준 치료입니다. 저삼투압 상태에서는 물이 세포 내로 이동하여 뇌세포 부종이 발생한다. 이로 인해 두통, 혼동, 기면, 발작, 혼수 등이 나타날 수 있다. 3% hypertonic saline은 혈장 삼투압을 증가시켜 세포 내 수분을 혈관 내로 이동시키며, 뇌부종을 감소시킨다. 따라서 신경학적 증상이 있는 중증 저나트륨혈증에서 우선적으로 사용한다. 다만 Na⁺를 너무 빠르게 교정하면 osmotic demyelination syndrome(central pontine myelinolysis)이 발생할 수 있으므로 교정 속도를 주의해야 한다.