14세 남자가 급성림프모구백혈병(ALL)으로 진단되어 항암화학요법을 시작한 뒤 24시간 후부터 오심과 구토가 발생하였다. 이후 소변량이 감소하였고, 양측 손발 저림과 근육 경련을 호소하였다. 혈액검사는 다음과 같다. 심전도에서는 peaked T wave가 관찰되었다. 가장 적절한 처치는?
핵심 해설
이 환자는 항암화학요법 직후 발생한 고요산혈증, 고칼륨혈증, 고인산혈증, 저칼슘혈증 및 급성신손상을 보이고 있어 전형적인 종양용해증후군(tumor lysis syndrome, TLS)에 해당한다. 특히 ALL과 Burkitt lymphoma는 세포 turnover가 매우 빨라 TLS 발생 위험이 높다.
현재 K⁺ 6.8mEq/L와 peaked T wave는 생명을 위협하는 고칼륨혈증 소견이며, 크레아티닌 상승과 핍뇨가 동반되어 있다. TLS에서 이러한 중증 전해질 이상 및 AKI가 동반되면 즉각적인 혈액투석 적응증이 된다.
초기에는 aggressive hydration, allopurinol 또는 rasburicase를 사용하지만, 이미 중증 전해질 이상과 심전도 변화가 발생한 경우에는 투석이 우선이다.
정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology)
종양용해증후군에서는 대량의 종양세포가 파괴되면서 세포 내 K⁺, phosphate, nucleic acid가 혈중으로 급격히 유리된다. Nucleic acid는 요산으로 대사되어 uric acid nephropathy를 유발한다.
이 환자에서는 고칼륨혈증에 의해 심근 세포의 resting membrane potential 변화가 발생하여 peaked T wave가 나타났다. 이는 치명적 부정맥으로 진행할 수 있으므로 즉각적인 칼륨 제거가 필요하다. 혈액투석은 칼륨, 인, 요산을 빠르게 제거할 수 있어 가장 효과적인 응급 치료이다.