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혈액
문제

72세 남자가 최근 4개월간 점차 심해지는 피로감과 어지럼을 주소로 내원하였다. 또한 손발 저림과 보행 시 비틀거림을 호소한다. 과거력에서 8년 전 위전절제술을 받은 병력이 있다. 신체검진에서 창백한 결막이 관찰되며, 눈을 감고 서 있을 때 균형을 유지하지 못하고 넘어지려는 소견이 보인다. 진동감각이 감소되어 있다. 다음 검사 결과가 주어졌을 때 가장 적절한 치료는?

혈액검사:
혈색소 7.8 g/dL (13–17), 백혈구 3,200/mm³ (4,000–10,000), 혈소판 105,000/mm³ (150,000–400,000),
평균적혈구용적 118 fL (80–100), 그물적혈구 0.6% (0.5–2.0)

혈청검사:
비타민 B12 85 pg/mL (200–900),
엽산 7.2 ng/mL (3–16),
젖산탈수소효소 540 U/L (115–221),
총 빌리루빈 1.9 mg/dL (0.2–1.2)

말초혈액도말검사:
macrocyte, hypersegmented neutrophil 관찰
해설
신경 증상이 동반된 거대적혈모구빈혈에서는 코발라민 투여가 필요하다.
같은 주제 다음 문제75세 남자가 심한 무력감과 함께 걸을 때 중심을 잡지 못하는 보행 실조(Ataxia)를 주소로 내원했다. V/S 정상. 신체검진 소견: 양측 하지의 진동감각 저…이 문제가 수록된 문제집[90·91회] 메르시 KMLE 의사국가고시 대비 문제은행59,000원 · 무료 체험 가능

심화 해설

핵심 해설 이 환자는 MCV 증가, hypersegmented neutrophil, 범혈구 감소 소견으로 거대적혈모구빈혈에 해당합니다. 또한 손발 저림, 보행 불안정, 진동감각 감소 등 신경학적 이상이 동반되어 있어 엽산 결핍이 아닌 비타민 B12 결핍을 시사합니다. 특히 위전절제술 병력은 intrinsic factor 결핍으로 인해 비타민 B12 흡수가 저하되는 대표적인 원인입니다. 이 경우 경구 보충은 효과가 떨어지므로 반드시 비타민 B12 보충이 필요합니다. 따라서 가장 적절한 치료는 코발라민입니다. 정답 근거 및 기전: 비타민 B12는 DNA 합성과 함께 신경계의 myelin 유지에 필수적인 역할을 합니다. 결핍 시 posterior column과 corticospinal tract 손상이 발생하여 감각 이상과 보행 장애가 나타납니다. 엽산은 신경계 유지에는 관여하지 않기 때문에, 엽산만 투여할 경우 신경 손상이 악화될 수 있습니다. 한눈에 비교!
구분비타민 B12 결핍엽산 결핍
원인악성빈혈(Pernicious Anemia), 위절제, 만성 알코올, 채식주의만성 알코올, 영양 부족, 임신, 항경련제(예: Phenytoin)
신경학적 증상말초신경병증, 척수 후측삭 변성(Subacute Combined Degeneration of Spinal Cord) - 전형적없음 (단, 동반 결핍 시 나타날 수 있음)
검사혈청 B12 ↓, 메틸말론산(Methylmalonic Acid, MMA) ↑혈청 엽산 ↓, 호모시스테인(Homocysteine) ↑
치료비타민 B12 근육주사 (평생)엽산 경구
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