거대적혈모구빈혈

(1) 핵과 세포질이 어긋난다

비타민 B12와 엽산은 유전물질을 만드는 데 쓰인다.

둘 중 하나가 모자라면 세포가 유전물질을 복제하지 못해 분열이 늦어진다.

그런데 세포질은 계속 자라므로 핵은 미숙한데 몸집만 큰 세포가 된다.

이 어긋남을 핵세포질 성숙 불일치라 하고, 그 결과가 거대적혈모구다.

그래서 적혈구가 커지는 대구성 빈혈이 된다.

① 적혈구만의 문제가 아니다

빠르게 분열하는 세포는 모두 같은 영향을 받는다.

그래서 백혈구와 혈소판도 함께 줄어 범혈구감소로 나타날 수 있다.

장 점막 세포도 영향을 받아 혀가 붓고 아프며 설사가 생긴다.

골수에서 만들어지다 죽는 세포가 많아 무효조혈이 일어난다.

그 결과 젖산탈수소효소(LDH)와 간접 빌리루빈이 올라 용혈처럼 보인다.

(2) 말초혈액에서 무엇이 보이는가

적혈구가 크고 모양이 고르지 않다.

중성구의 핵이 여러 조각으로 갈라지는 과분엽이 나타난다.

과분엽 중성구는 이 병에서 이른 시기에 나타나는 특징적 소견이다.

망상적혈구는 늘지 않거나 오히려 줄어 있다.

만드는 데 문제가 있는 빈혈이라는 뜻이다.

(1) 흡수 경로가 길어서 잘 무너진다

비타민 B12는 위에서 내인자와 결합해야 흡수된다.

내인자는 위 벽세포가 만든다.

결합한 뒤 소장을 지나 회장 말단에서 흡수된다.

경로가 길기 때문에 위·소장 어디가 망가져도 부족해진다.

간에 수년치가 저장되어 있어 결핍이 나타나기까지 오래 걸린다.

(2) 원인

악성빈혈은 자가면역으로 위 벽세포와 내인자가 파괴되어 생긴다.

위축성 위염을 동반하고 다른 자가면역질환과 함께 오는 경우가 많다.

위 절제 후에는 내인자를 만들 세포가 없어진다.

회장 말단을 절제했거나 크론병이 침범하면 흡수 자리가 사라진다.

소장세균과증식에서는 세균이 비타민 B12를 먼저 소비한다.

엄격한 채식은 섭취 부족을 만들지만 저장량 때문에 여러 해가 걸린다.

(3) 어떻게 진단하는가

혈청 비타민 B12를 재는 것이 첫 단계다.

다만 경계 범위에서는 결핍 여부가 분명하지 않아 대사산물을 함께 본다.

메틸말론산과 호모시스테인이 오르면 실제로 부족한 상태다.

악성빈혈이 의심되면 항내인자항체와 항벽세포항체를 확인한다.

항내인자항체는 자주 나오지는 않지만 나오면 특이도가 높다.

위내시경으로 위축성 위염을 확인하는 것도 진단과 추적에 함께 쓰인다.

(4) 신경 증상이 이 결핍의 특징이다

비타민 B12는 신경의 말이집을 유지하는 데도 쓰인다.

부족하면 척수 뒤기둥과 가쪽겉질척수로가 함께 상하는 아급성 연합변성이 온다.

발끝의 저림과 감각 이상으로 시작해 진동감각과 위치감각이 떨어진다.

걸음이 불안정해지고 심하면 인지 기능까지 떨어진다.

중요한 것은 신경 증상이 빈혈보다 먼저 올 수 있다는 점이다.

혈색소와 평균적혈구용적이 정상이어도 신경 증상만으로 나타날 수 있다.

신경 손상은 오래 두면 되돌아오지 않으므로 빨리 찾는 것이 중요하다.

(1) 엽산은 저장량이 적다

엽산은 저장량이 몇 달치뿐이라 부족해지면 빠르게 나타난다.

섭취 부족이 가장 흔하며 알코올 사용장애 환자에게 많다.

임신과 용혈처럼 요구가 늘어난 상태에서도 부족해진다.

메토트렉세이트를 비롯한 일부 약물이 엽산 대사를 방해한다.

엽산 결핍은 신경 증상을 일으키지 않는다.

다만 임신 초기의 엽산 부족은 태아의 신경관 결손과 연관되므로 임신 전부터 보충한다.

이것은 산모의 신경 증상이 아니라 태아 기형의 문제라는 점에서 구분해 기억한다.

(2) 왜 반드시 갈라야 하는가

두 결핍은 혈액 소견이 거의 같아 검사 없이 구분되지 않는다.

그런데 비타민 B12가 부족한 환자에게 엽산만 주면 빈혈은 좋아진다.

겉으로는 나은 것처럼 보이지만 신경 손상은 계속 진행한다.

그래서 대구성 빈혈에서 엽산만 먼저 주는 것은 위험하다.

두 수치를 함께 재고, 판단이 서지 않으면 비타민 B12를 함께 보충한다.

(3) 두 결핍의 대비

메틸말론산이 두 결핍을 가르는 가장 확실한 지표다.

비타민 B12에서만 오르고 엽산 결핍에서는 정상이기 때문이다.

비타민 B12는 간에 3년치 가까이 저장되고 엽산은 몇 달치뿐이다.

호모시스테인은 두 결핍에서 모두 오르므로 둘을 가르지 못한다.

(1) 어떻게 보충하는가

흡수 장애가 원인이면 비타민 B12를 주사로 보충한다.

악성빈혈처럼 원인이 사라지지 않는 경우에는 평생 보충한다.

섭취 부족만이 원인이면 경구 보충으로도 교정된다.

엽산은 경구로 보충하며 원인을 함께 교정한다.

위 전절제 후에는 내인자가 사라지므로 예방적으로 평생 보충한다.

회장 말단을 절제한 환자도 같은 이유로 평생 보충 대상이다.

보충을 시작하기 전에 두 수치를 함께 재 두어야 나중에 원인을 되짚을 수 있다.

(2) 보충을 시작하면 무엇이 일어나는가

치료를 시작하면 며칠 안에 망상적혈구가 늘어난다.

멈춰 있던 세포 생산이 한꺼번에 시작되면서 칼륨이 세포 안으로 급격히 이동한다.

그래서 심한 결핍을 교정할 때 저칼륨혈증이 생길 수 있어 전해질을 확인한다.

철도 빠르게 소비되므로 철결핍이 뒤늦게 드러나기도 한다.

신경 증상은 혈액 소견보다 늦게, 그리고 불완전하게 회복된다.

(3) 대구성 빈혈이 모두 이 병은 아니다

평균적혈구용적이 커지는 다른 원인을 함께 생각한다.

알코올 사용장애는 그 자체로 적혈구를 크게 만든다.

간질환과 갑상선기능저하증에서도 커진다.

망상적혈구가 많이 늘어난 상태에서도 평균적혈구용적이 올라간다.

골수형성이상증후군은 대구성 빈혈로 오며 이 병과 구분이 필요하다.

이들은 핵세포질 불일치가 없어 거대적혈모구성이 아니라는 점으로 갈린다.

과분엽 중성구가 보이는지가 실무에서 두 갈래를 가르는 첫 단서다.

(4) 자주 걸리는 함정 넷

첫째, 빈혈이 없으니 비타민 B12 결핍을 배제하는 것이다.

신경 증상이 먼저 오는 경우가 있으므로 증상이 맞으면 수치를 확인한다.

둘째, 대구성 빈혈에 엽산만 주는 것이다.

셋째, 무효조혈로 올라간 젖산탈수소효소와 간접 빌리루빈을 용혈로 읽는 것이다.

망상적혈구가 줄어 있다는 점이 용혈과 갈라 준다.

넷째, 악성빈혈을 진단하고 위 검사를 생략하는 것이다.

위축성 위염을 동반하므로 위암 위험이 높아 추적이 필요하다.

(5) 어디로 이어지는가

대구성 빈혈의 전체 감별 지도는 빈혈의 접근 편에서 다룬다.

골수형성이상증후군의 각론은 기타 혈액암 편에서 다룬다.

회장 절제와 소장세균과증식의 각론은 소화기 전공의 흡수장애 편에서 다룬다.

[근거] 의사 국가시험 출제범위(혈액) · 대한혈액학회 진료지침 · 대한내과학회 표준 교과