67세 남자가 조절되지 않는 고혈압으로 내원하였다. 15년 전부터 고혈압으로 치료받고 있었으며 최근 6개월 동안 4가지 항고혈압제를 복용하고 있음에도 혈압은 지속적으로 180/104 mmHg 이상으로 측정되었다. 2개월 전부터 ACE 억제제를 추가한 이후 혈청 크레아티닌이 증가하였다. 신체진찰에서 혈압은 184/106 mmHg, 맥박은 78회/분이었다. 복부 청진에서 제대 상부 우측에서 수축기 잡음이 들렸다. 혈액검사 및 소변검사 결과는 다음과 같다. 신장초음파에서 우측 신장 8.0 cm, 좌측 신장 10.5 cm로 확인되었다. 가장 적절한 진단은?
혈액검사는 다음과 같다.
• 백혈구 7,900/μL (4,000–10,000)
• 혈색소 14.6 g/dL (13–17)
• 혈소판 248,000/μL (150,000–400,000)
• BUN 30 mg/dL (8–20)
• Creatinine 2.0 mg/dL (0.6–1.2) (2개월 전 1.3 mg/dL)
• Na⁺ 140 mEq/L (135–145)
• K⁺ 3.8 mEq/L (3.5–5.0)
소변검사는 다음과 같다.
• 단백뇨 (-)
• 적혈구 0–2/HPF
• 백혈구 0–2/HPF
1원발알도스테론증
2신혈관성 고혈압✓ 정답
3갈색세포종
4다낭콩팥병
5만성 사구체신염
해설
조절되지 않는 고혈압, ACE 억제제 투여 후 크레아티닌 상승, 복부 혈관잡음, 양측 신장 크기 차이는 신동맥 협착에 의한 신혈관성 고혈압을 시사합니다.
핵심 해설
죽상경화에 의한 신동맥 협착은 고령 환자에서 가장 흔한 신혈관성 고혈압의 원인입니다. 신동맥 협착으로 신장 관류가 감소하면 레닌-안지오텐신-알도스테론계(RAAS)가 활성화되어 난치성 고혈압이 발생합니다.
다음 소견은 신혈관성 고혈압을 강하게 시사합니다.
• 3가지 이상의 약제에도 조절되지 않는 고혈압
• ACE 억제제 또는 ARB 사용 후 크레아티닌 상승
• 복부 혈관잡음
• 양측 신장 크기 차이(1.5 cm 이상)
정답 근거 및 기전:
신동맥 협착으로 신장 관류압이 감소하면 RAAS가 과도하게 활성화되어 혈관수축과 나트륨·수분 저류가 발생하고 고혈압이 지속됩니다. ACE 억제제는 수출세동맥을 확장시키므로 협착이 있는 신장에서는 사구체 내 압력이 감소하여 크레아티닌이 상승할 수 있습니다. 또한 만성 허혈로 인해 협착된 쪽 신장의 크기가 감소하는 것이 특징입니다.