70세 남성이 3개월 전부터 소변 양이 줄고 다리가 붓는 증상이 있어 내원하였다. 혈압 160/100 mmHg, 맥박 82회/분, 호흡 18회/분, 체온 36.5°C이다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 의심되는 질환은?

장기간 고혈압이 있었을 것으로 추정되는 환자에서 단백뇨가 경미하고 신기능 저하가 서서히 진행된 양상은 고혈압성 신경화증에 합당하다. 당뇨병성 신증은 더 심한 단백뇨가 특징이다.

핵심 해설 이 문제는 70세 고령 남성에서 서서히 진행된 신기능 저하(혈청 크레아티닌 3.8 mg/dL, BUN 60 mg/dL)와 경미한 단백뇨(1+), 고혈압(160/100 mmHg)이 동반된 증례입니다. 가장 의심되는 질환은 고혈압성 신경화증(Hypertensive Nephrosclerosis)입니다. 병태생리적 근거: 장기간 조절되지 않은 고혈압으로 인해 신장 내 세동맥(Arteriole)의 경화와 사구체(Glomerulus)의 허혈성 변화가 발생합니다. 이는 서서히 진행하며, 전형적으로 경도~중등도의 단백뇨(일반적으로 1g/일 미만)와 함께 신기능 저하가 나타납니다. 이 환자의 소변검사에서 단백뇨 1+로 경미한 점이 이에 부합합니다. 또한 혈압 160/100 mmHg는 이미 고혈압이 오래 지속되었음을 시사합니다. 정답 근거: 핵심! 70세 노인에서 서서히 진행된 신부전 + 경미한 단백뇨 + 고혈압의 전형적인 삼제 조합은 고혈압성 신경화증을 가장 먼저 떠올리게 합니다. 당뇨병성 신증은 훨씬 더 심한 단백뇨(신증후군 수준, 3.5g/일 이상)를 동반하는 경우가 많고, 다낭성 신장 질환은 초음파에서 낭종이 관찰되며, 신동맥 협착증은 혈관초음파나 혈관조영술로 확인해야 합니다. 오답 분석 (Distractor Analysis): ① 감별 포인트! 다낭성 신장 질환(Polycystic Kidney Disease)은 상염색체 우성 유전으로, 보통 30-40대에 발현되며 신장 초음파에서 다수의 낭종이 확인됩니다. 70세에 첫 진단되는 경우는 드물고, 검사 소견에 낭종 관련 이상 소견(혈뇨, 요로감염 등)이 없습니다. ② 감별 포인트! 당뇨병성 신증(Diabetic Nephropathy)은 장기간 당뇨병 환자에서 발생하며, 핵심! 특징적으로 심한 단백뇨(3+ 이상, 1g/일 초과)가 동반됩니다. 이 환자의 단백뇨는 1+로 경미하여 당뇨병성 신증보다는 고혈압성 신경화증에 더 합당합니다. 또한 문제에 당뇨 과거력이 제시되지 않았습니다. ③ 감별 포인트! 신동맥 협착증(Renal Artery Stenosis)은 전신 고혈압의 원인 중 하나이나, 보통 젊은 여성(섬유근육 형성이상, Fibromuscular Dysplasia)이나 전신 죽상동맥경화증이 있는 노인에서 발생합니다. 신동맥 협착증은 신장 크기 차이(한쪽 신장 위축), 혈관 잡음(Vascular Bruit) 청진, 급격한 혈압 상승 등이 특징이며, 이 환자의 소견과 부합하지 않습니다. ⑤ 감별 포인트! 만성 사구체신염(Chronic Glomerulonephritis)은 다양한 원인(면역복합체 침착 등)에 의해 사구체가 손상되는 질환으로, 보통 더 젊은 연령(20-40대)에서 발병하며 현미경적 혈뇨(Microscopic Hematuria)와 단백뇨가 동반됩니다. 이 환자의 소변검사에서 적혈구 3-5/HPF로 혈뇨가 경미하고, 70세 노인에서 첫 발병하는 만성 사구체신염은 매우 드뭅니다. 치료 알고리즘 (Treatment Algorithm): 1차 목표는 혈압 조절입니다. 안지오텐신 전환효소 억제제(ACEI) 또는 안지오텐신 수용체 차단제(ARB)를 1차 약제로 사용하며, 이는 신장 보호 효과가 입증되었습니다. 표적 혈압은 단백뇨가 1g/일 미만이므로 < 140/90 mmHg를 목표로 합니다. 신기능 저하가 더 진행되면 만성 신장병(Chronic Kidney Disease, CKD) 4-5기로 진행하여 투석(Dialysis) 또는 신장 이식(Renal Transplantation)을 고려합니다. 핵심 알고리즘: 고혈압 + 단백뇨(경도) + 신기능 저하(서서히 진행) → 초음파로 신장 크기 확인(고혈압성 신경화증은 양측 신장 위축) → 혈압 조절(ACEI/ARB 1차) → 3-6개월마다 크레아티닌, 단백뇨 추적 관찰 한눈에 비교!

질환	단백뇨 정도	발병 연령	주요 동반 소견
고혈압성 신경화증	경도 (1+ 미만)	고령 (50-70세)	장기 고혈압, 양측 신장 위축
당뇨병성 신증	중등도~중증 (3+ 이상)	40-60세 (당뇨 유병 10-15년 후)	당뇨병, 당뇨 망막증
만성 사구체신염	경도~중등도 (혈뇨 동반 흔함)	20-40대	혈뇨, 부종
신동맥 협착증	경도~무증상	전 연령 (죽상경화형은 노인)	급격한 고혈압, 혈관 잡음
다낭성 신장 질환	경도~중등도	30-40대	신장 낭종, 고혈압, 혈뇨

암기 팁: "고혈압 오래 됐으면 신장 작아지고, 단백질 새나가는 양은 적다" → 고혈압성 신경화증의 핵심 포인트인 양측 신장 위축과 경미한 단백뇨를 동시에 떠올리세요. 반면, 당뇨병성 신증은 "오줌에 거품이 보글보글(심한 단백뇨)"로 기억! 국시 빈출 포인트: KMLE에서 고혈압성 신경화증은 증례형 문제로 자주 출제됩니다. 핵심은 고령 환자에서 서서히 진행된 신기능 저하 + 경미한 단백뇨 + 고혈압의 조합을 보고 당뇨병성 신증(심한 단백뇨)이나 사구체신염(혈뇨 동반)과 감별하는 능력입니다. 최신 가이드라인 변화: 최근 임상진료지침(Clinical Practice Guideline, CPG)에서는 고혈압성 신경화증 환자에서 ACEI/ARB 사용 시 혈청 칼륨(K⁺)과 크레아티닌(Creatinine) 상승을 주의하도록 강조하고 있습니다. 초기 투여 2주 후 반드시 전해질 검사를 확인해야 합니다.

임상 사례 분석 환자 증례 (Patient Presentation): "내원 3개월 전부터 소변 양이 줄고 다리가 붓기 시작했어요."라고 말하는 70세 남성. 과거력상 10년 전부터 고혈압 진단을 받았으나 약을 불규칙하게 복용. 혈압 160/100 mmHg, 양측 하지 함요 부종(Pitting edema) 2+ 관찰. 혈액검사상 크레아티닌 3.8 mg/dL (eGFR 약 15 mL/min/1.73m², 만성 신장병 4기). 소변검사상 단백뇨 1+, 적혈구 3-5/HPF. 진단적 접근 (Diagnostic Work-up): ABC 평가 후, 핵심! 1차 검사는 신장 초음파(Renal Ultrasound)입니다. 고혈압성 신경화증의 전형적인 소견인 양측 신장 크기 감소(위축)를 확인하고, 다낭성 신장 질환이나 폐쇄성 요로병증(Obstructive Uropathy)을 배제합니다. 또한 단백뇨 정량(24시간 소변 단백)을 시행하여 1g/일 미만인지 확인합니다. 감별 포인트! 만약 단백뇨가 1g/일을 넘거나 혈뇨가 현저하다면, 신생검(Renal Biopsy)을 고려하여 사구체신염을 감별해야 합니다. 치료 계획 (Management Plan): - 혈압 조절: 로사르탄(Losartan, ARB) 50mg 1일 1회 시작. 표적 혈압 < 140/90 mmHg. - 식이 요법: 저염식(< 2g/일), 단백질 제한(0.8 g/kg/일). - 약물 주의: 핵심! ARB 사용 시 2주 후 혈청 칼륨과 크레아티닌을 반드시 재검. 칼륨 > 5.5 mEq/L 또는 크레아티닌 > 30% 상승 시 감량 또는 중단 고려. - 추적 관찰: 1-3개월마다 혈압, 크레아티닌, 단백뇨 확인. eGFR < 15 mL/min이면 신대체 요법(투석 또는 이식) 준비. 주의사항 (Contraindications & Warning): 절대 금기! 고혈압성 신경화증 환자에게 비스테로이드성 소염진통제(NSAIDs)는 신혈류를 감소시켜 급성 신손상을 유발할 수 있으므로 사용 금기. 또한 수분 섭취 부족(Dehydration) 시 급성 신부전으로 악화될 수 있어 주의. 레지던트 선배의 한마디: "이 문제를 풀 때 '70세 노인에서 서서히 온 신부전 + 경미한 단백뇨'면 무조건 고혈압성 신경화증을 1순위로 의심하세요. 당뇨병성 신증은 단백뇨가 훨씬 심하고, 사구체신염은 보통 젊은 층에서 혈뇨를 동반합니다. 국시에서는 단백뇨의 정도(1+ vs 3+)가 정답을 가르는 결정적 단서가 될 수 있어요!"